腹腔镜下广泛性阴道旁组织切除术治疗全子宫切除术后阴道残端癌3例报告*

黄佳明 姚书忠

（中山大学附属第一医院妇科，广州510080）

阴道残端癌是指全子宫切除后发生于阴道残端的恶性肿瘤，临床上较为少见，因而大多数妇科医生对其认识不足。由于子宫切除后盆腔解剖关系发生了变化，阴道残端与膀胱和直肠粘连给再次手术带来了困难，以往的阴道残端癌治疗以放疗及化疗等综合治疗为主。近年来，腹腔镜在妇科恶性肿瘤领域的广泛开展及手术技巧的不断提高，使腹腔镜下治疗阴道残端癌成为可能。现对我院2008年4月～2011年6月收治的3例阴道残端癌腹腔镜手术治疗病例报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

3例一般资料见表1。例2及例3妇科检查可及阴道残端结节状肿物，活检提示癌组织浸润，其中例2为高分化腺癌，例3为中分化鳞癌。例1因宫颈上皮内瘤变（CIN）行全子宫切除，术后7个月因阴道残端有小瘘孔反复流血性分泌物行腹腔镜窦道切除，术中意外发现阴道顶端菜花状小肿物，切除送冰冻和石蜡病理均证实为低分化鳞癌。

表1 3例阴道残端癌一般资料

1.2 方法

3例一经确诊阴道残端癌均行腹腔镜阴道残端肿物切除+广泛阴道旁组织切除+盆腔淋巴结清扫术，例3行腹主动脉旁淋巴结切除术，例1、例3术中行膀胱镜输尿管支架置入术。

手术方法：气管插管全身麻醉，膀胱截石位，上举宫杯顶起阴道残端。经脐上5 cm置入腹腔镜，经脐下5 cm、左右脐旁6 cm置入手术器械。于骨盆入口水平剪开后腹膜，游离输尿管至近子宫动脉交叉处，剪开膀胱腹膜反折，分离膀胱与阴道断端粘连，并下推膀胱至阴道残端下4 cm水平。游离双侧子宫动脉残端，在其自髂内动脉分出处电凝切断，再逐渐解剖分离输尿管隧道，将隧道前叶分离。分离出膀胱侧窝及直肠侧窝。自阴道残端下方剪开直肠窝腹膜反折，分离直肠阴道隔间隙，推开直肠，暴露残留的宫骶韧带和主韧带。距离阴道顶端3 cm切断宫骶韧带及主韧带至阴道旁，切开阴道前壁一小口后转阴道手术。将阴道残端下拉，以阴道切口为标志，距离残端4 cm环形切开阴道壁，取出阴道残端及肿物，经阴道扣锁连续缝合关闭阴道残端。按常规腹腔镜手术的方法行双侧髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深淋巴结清扫术，例3同时清扫腹主动脉旁淋巴结。生理盐水冲洗腹腔，确认无活动性出血后，留置引流管。

3例术后均予TP方案（紫杉醇135～175 mg/m2，顺铂70 mg/m2）4疗程化疗，并予体外盆腔照射，总剂量45 Gy。术后定期门诊复诊并进行随访，行妇科检查及盆腔、肝胆胰脾、双肾输尿管彩超。

2 结果

3例均经腹腔镜完成手术，无术中并发症发生（表2），无输血。3例均行盆腔淋巴结清扫术，例3行腹主动脉旁淋巴结切除术，其中例1伴盆腔淋巴结转移。3例术后第2天均肠道功能恢复，术后14天拔除尿管后，例1和例3尿潴留，分别重置尿管2周及3周。术后3例均予4疗程TP方案化疗及全量放疗。3例术后门诊定期随访，均未发现并发症，各项检查未提示肿瘤复发转移。

表2 腹腔镜手术治疗阴道残端癌手术情况

3 讨论

阴道癌仅占女性生殖道恶性肿瘤的1％～2％［1］，其中鳞状细胞癌最为常见。全子宫切除术后阴道残端癌更为罕见，因而往往未能引起妇科医生的重视而延误诊治。Schockaert等［2］对94例因CIN2、3行全子宫切除者术后行细胞学随访，7例出现阴道上皮内瘤变（VIN）2或以上病变，其中阴道浸润癌2例。阴道癌的发生危险因素与宫颈癌类似。Daling等［3］的一项以人群为基础的阴道癌病因研究显示，超过80％的阴道原位癌可检测到人乳头瘤病毒（HPV）－DNA，而5个或以上性伴侣、初次性生活年龄＜17岁、吸烟妇女患阴道癌的风险比正常人群增高2～3倍。因此，我们建议因CIN行全子宫切除术后的妇女进行常规阴道穹隆细胞学检查和密切随访，以达到阴道残端癌早期诊断、早期治疗的目的。

阴道残端癌病例稀少，处理方案目前尚无统一的模式，故我们参照阴道癌的处理，认为如果病灶仅累及阴道上段，可考虑行阴道部分切除及盆腔淋巴结清扫术；如果病灶累及阴道下段，可以考虑行阴道根治、外阴切除及腹股沟淋巴结清扫术；对于癌组织侵及阴道旁组织扩散或不扩散至盆壁者，以放射治疗及化疗等综合治疗为主。梁志清等［4，5］的一项前瞻性研究结果显示，对于全、次全子宫切除术后宫颈或阴道残端癌，行广泛性子宫旁组织切除术和盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术，可以在腹腔镜下安全、有效地完成，且临床疗效满意。

本组3例阴道残端病灶均局限在阴道顶端，无阴道旁组织浸润转移，因此治疗方案采用手术治疗，即行广泛阴道旁组织切除+阴道残端肿瘤切除+盆腔淋巴结清扫术。本组采用腹腔镜手术，膀胱截石位，使用举宫杯将阴道顶端顶起，增加盆底张力，清晰暴露盆底解剖结构，便于膀胱和直肠阴道间隙的分离，避免损伤膀胱、输尿管和直肠。手术时间327～487 min，出血量100～200 ml。本手术的基本手术方法与广泛性子宫切除类似，但输尿管解剖结构可能因前次手术而变化，且阴道残端因瘢痕挛缩与周围组织粘连致密，术中应仔细辨认及分离。分离膀胱腹膜反折时特别要注意勿造成膀胱损伤。术后均辅以化疗及放疗。值得注意的是，术后2例尿潴留，其原因依然是广泛切除宫旁组织时损伤支配排尿功能的盆腔神经。

综上，我们认为，应用腹腔镜行广泛性子宫旁切除加盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结清扫术治疗全子宫切除术后阴道残端癌，是一种安全有效的手术方式，但术前必须充分评估肿瘤浸润范围，确定能否行手术治疗。

1 Lin B，Gao Z，Sun M，et al.Laparoscopic radical hysterectomy with vaginectomy and reconstruction of vagina in patients with stageⅠof primary vaginal carcinoma.Gynecol Oncol，2008，109（1）：92 －96.

2 Schockaert S，Poppe W，Arbyn M，et al.Incidence of vaginal intraepithelial neoplasia after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia：a retrospective study.Am J Obstet Gynecol，2008，199（2）：113.e1 －e5.

3 Daling JR，Madeleine MM，Schwartz SM，et al.A population based study of squamous cell vaginal cancer：HPV and cofactors.Gynecol Oncol，2002，84（2）：263 －270.

4 Liang Z，Xu H，Chen Y，et al.Laparoscopic radical trachelectomy or parametrectomy and pelvic and para-aortic lymphadenectomy for cervical or vaginal stump carcinoma：report of six cases.Int JGynecol Cancer，2006，16：1713 －1716.

5 梁志清，徐惠成，陈 勇.腹腔镜下广泛性子宫旁切除术治疗子宫切除术后残端癌.肿瘤学杂志，2007，13（4）：270－272.