腹腔镜辅助下肝门部胆管癌根治术38例

朱安东 刘 奇 陈 德兴

（吉林省前卫医院普外科 吉 林省微创外科研究所，长春130012）

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC），又称Klatskin瘤。HC由于受局部特殊的解剖位置及生物学特性影响，早期诊断困难。目前，术前准确判断肝门部胆管癌的部位、可切除性的估计和提高癌肿根治性切除率等方面已经有了长足的进步，HC的预后得到一定程度改善。我院2006年9月～2010年6月行腹腔镜肝门部胆管癌根治术38例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组38例，男24例，女14例。年龄49～85岁，平均68岁。Ⅰ型13例，Ⅱ型18例，Ⅲb型7例。肝功能A级25例，B级13例。17例 CEA升高，5.1～8.1μg/L，（6.23±1.12）μg/L（正常值CEA＜5μg/L）；38 例CA199均升高，51～298 U/ml，（206.0±73.2）U/ml（正常值CA199＜27 U/ml）。合并高血压病3例，冠心病5例，2型糖尿病4例。

病例选择标准：经彩超、磁共振检查明确诊断，经术前评估分析，术中探查明确无远处转移，可行腹腔镜肝门部胆管癌根治术的肝门部胆管癌Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型病例。

排除标准：肝门部胆管癌Ⅲa以上病例，已发生远处转移无法行根治性切除者，以及年老、体弱、合并严重心肺疾病不能耐受手术者。

1.2 方法

全麻，平卧位。脐部置入10 mm trocar，建立气腹，气腹压力为10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。剑突下置入10 mm trocar，右上腹锁中线、腋前线及右下腹部分别置入5mm trocar。首先，切除胆囊，穿刺确认胆总管后，切开胆总管，胆道镜检查，术中快速病理明确诊断后，应用超声刀于十二指肠上缘剪断肝十二指肠韧带，于十二指肠后方游离并剪断胆总管，远侧断端缝合或圈套线结扎闭合，并将胰腺上方的淋巴结一并切除，向上方提起并游离胆总管，切除左、右肝管前方肝左内叶的部分肝组织，充分显露左、右肝管，距肿瘤1 cm处切断左右肝管。钝性分离确定肝动脉位置，超声刀切开肝十二指肠韧带前包膜，找到肝固有动脉，沿其走行方向打开动脉鞘后，无损伤钳钳夹其周围的纤维脂肪组织及淋巴结，5 mm超声刀沿血管壁离断，逐渐向近肝侧游离，直至显露左右肝动脉的分叉部，同样处理门静脉周围的纤维脂肪组织及淋巴结，向近肝侧分离直至显露门静脉左右分叉部，除门静脉和肝动脉外，将肝十二指肠韧带内组织整块切除，完成肝门部肿瘤切除及淋巴结廓清（图1）。如果肿瘤位置较高，在分叉部以上切断左、右肝管，断端肝管有时可有4～6个管腔，将这些管腔侧壁用5-0可吸收线分别间断结节缝合形成一个直径较大的管腔，即所谓的盆式成形（图2），为下一步胆肠吻合做准备。距十二指肠悬韧带20 cm处以腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA 45s，美国强生公司）切断空肠，经左上腹4～5 cm小切口提出腹腔，在腹外完成近端空肠与距断端约40 cm处空肠端侧吻合后，将空肠还纳入腹腔，腹腔镜下完成断端空肠与肝管间的端侧吻合。如行镜下肠间吻合，则切断空肠后先行胆肠吻合，吻合后于吻合口下方约40 cm处空肠侧壁及近端空肠残端各缝合1针，在其下方分别将两肠侧壁剪一小孔，将腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA 60s，美国强生公司）置入两空肠内，击发切割吻合器，吻合完毕，缝合侧壁小切口，胆肠吻合处放置胶管引流管，于右下腹引出。

图1 淋巴结廓清后的门静脉、肝动脉

图2 肝门部胆管盆式成形

2 结果

38例均在腹腔镜辅助下完成肝门部胆管癌根治术，其中胆肠Roux-en-Y吻合15例，肝门部胆管盆式成形、胆肠Roux-en-Y吻合15例，肝门部胆管哑铃形、胆肠Roux-en-Y吻合8例，胆肠吻合均在腹腔镜下完成。5例肠间吻合镜下使用吻合器完成，余33例先扩大左上腹小切口，于腹外行空肠间吻合后还纳回腹，重新气腹，完成胆肠吻合。术中快速冰冻病理，断端均未见肿瘤细胞。手术时间210～348 min，（267±47）min；术中出血10～210 ml，（82.6±63.5）ml。清扫淋巴结8～13枚，平均9.4枚，2例发现淋巴结转移。术后出现胆漏3例，未特殊处理，3～5 d后停止；应激性溃疡1例，抑酸药物治疗后3 d治愈；术后出血1例，在腹腔镜下止血。术后住院10～15 d，平均12 d。术后1周CEA均恢复正常，2.7～3.5μg/L，（2.73±0.49）μg/L；CA199术后均下降，但未恢复正常，40～90 U/ml，（69.4±20.1）U/ml。按美国癌症联合会（AJCC）《胆管癌分期标准（第6版）》分期：高分化腺癌Ⅰ期8例，高分化腺癌Ⅱ期3例，中分化腺癌Ⅰ期6例，中分化腺癌Ⅱ期5例，低分化腺癌Ⅰ期9例，低分化腺癌Ⅱ期1例，管状细胞癌Ⅰ期2例，鳞状细胞癌Ⅱ期1例，黏液腺癌Ⅱ期3例。术后35例（92.1％）随访6～30个月，（12.5±5.8）月，1例术后12个月因转移癌死亡，1例术后15个月因突发心肌梗死死亡，其余33例随访期间未见明确转移病灶。

3 讨论

原发性胆道肿瘤95％以上是肝外胆道系统的胆管癌，其中HC发病率最高，占肝外胆管癌的50％以上［1，2］。手术为HC主要治疗方法，根治性切除效果明显，术后5年的生存率可提高到20％～40％。近年来，随着腹腔镜技术应用越来越广泛，国内已有腹腔镜肝门部胆管癌根治术的报道［3～6］。我院于2006年开始施行腹腔镜肝门部胆管癌根治术，至今完成38例肝门部胆管癌根治手术，经随访证实疗效满意。

3.1 处理受累胆管

HC根治性切除的标准是肝胆管的断端和周围组织不残留有癌细胞。因此，胆管断端必须行术中冰冻病理检查，确认无癌细胞残留后方可进行下一步，否则需要继续向上切除胆管或改行姑息性切除。由于肿瘤压迫，胆管阻塞，肝脏肿大，使上段肝管被肿大的肝组织所遮盖，为更好地显露肝门1、2级胆管，应切除其前方肝左内叶下段的肝叶，对于肿瘤侵犯左肝管的Ⅲb型胆管癌，需要同时行腹腔镜下左半肝切除，肝门胆管盆式成形。若断端为1级胆管，则仅做左、右肝管的盆式吻合，将左、右肝管的内侧壁纵行剪开后，剪断上方的两个边及下方的两个边对拢外翻缝合，使左、右肝管形成一个喇叭口状，即盆式成形。如果肿瘤位置较高，其断端可为多个胆管分支，此时盆式成形极为困难，可将胆管侧壁剪开，相邻胆管互相缝合，逐步形成较大的吻合口。如果胆管开口相隔较远，无法缝合时，可做哑铃形成形，即将胆管上下壁纵行剪开，相邻胆管的胆管壁端端缝合，在2个胆管之间形成通道。这种吻合对术后胆管狭窄的预防有积极的作用［3］。

3.2 淋巴结廓清

目前，HC根治术中淋巴结清扫范围没有统一标准，根据美国癌症联合会（AJCC）《胆管癌分期标准（第6版）》，肝门区域淋巴结包括胆囊管、胆总管旁、肝门部、门静脉旁、十二指肠旁、胰腺旁、腹腔干和肠系膜上淋巴结。肝十二指肠韧带是根治性切除中必须清扫的部位，范围为从肝门至胰腺上缘，整块切除门静脉和肝动脉以外的所有胆管、淋巴、神经结缔组织，胰十二指肠后方应常规探查，如果发现此处淋巴结阳性或可疑阳性均须清扫。在游离切除胆总管、肝门部纤维脂肪组织及淋巴结清扫时，应特别注意勿损伤位于胆管左侧的肝固有动脉及左后方的门静脉。清扫肝门区淋巴结时，胆囊管、胆总管及肝管分叉部的淋巴结清扫相对容易，肝固有动脉及门静脉周围的淋巴结清扫时应特别小心，注意勿撕裂血管引起不易控制的出血，一旦发生较重的出血，应立即中转开腹。纤维脂肪组织及淋巴结清扫后，要使肝固有动脉及门静脉骨骼化，以达到彻底清除病灶的目的。必要时需要清扫肝总动脉和腹腔动脉旁淋巴结。当血管被肿瘤广泛侵犯且较固定时，应终止分离，选择胆管癌的姑息切除［7］。

3.3 胆肠吻合

胆肠通道的重建是手术的重要步骤，胆肠Roux-en-Y吻合时，空肠间的端侧吻合，采取经左上腹小切口腹腔外空肠端侧吻合，这种方法价格较低，缺点是右上腹切口相对较大，完全腹腔镜下吻合则价格较高，具体应用哪种方法可根据病人的选择决定。胆肠吻合均在腹腔镜下完成，采用端侧吻合的方式，3-0可吸收线间断结节外翻缝合。首先，应缝合吻合口后壁，否则后壁吻合的空间不足，然后向两侧分别吻合，最后吻合前壁，吻合结束后可将肠壁与肝门周围纤维组织缝合，以减轻吻合口张力。肠襻盲端放置在剑突切口下以备将来检查使用。在肝门条件允许的情况下，最好留置T管，既可预防狭窄，也可术后通过胆道镜观察肿瘤有无复发。

3.4 术后并发症的处理

胆漏是胆肠吻合术后常见的并发症，本组3例，未处理，5～7 d后停止。根据我们的经验，胆漏发生后如果引流通畅，无腹部明显症状，可不处理，只要注意电解质平衡，都可自愈，如果出现明显腹部症状且无好转迹象，则需要急诊行腹腔镜下探查术，洗净腹腔内渗出液，留置通畅引流即可。

出血是肝门部淋巴结廓清后最常见的严重并发症，发生原因是：肝门部血管失去了周围结缔组织保护，局部积液或继发感染侵蚀血管壁造成术后出血。预防方法：术中进行淋巴结廓清时，小心、细致进行分离，尽量避免伤及大血管，术后保持引流通畅，应用抗生素。术后一旦发生出血，应立即腹腔镜探查，明确原因，果断处理，必要时开腹止血。本组1例术后5 d活动后突然自腹腔引流管内引出新鲜血性液，病人头晕，血压下降，心率加快，立即腹腔镜下探查，发现肝门处毛细血管出血，当即圈套线结扎，周边电凝止血，10d后出院。

1 Bold RJ，Goodnight JE Jr.Hilar cholangiocarcinoma：surgical and endoscopic approaches.Surg Clin North Am，2004，84（2）：525 －542.

2 Hemming AW，Reed AI，Fujita S，et al.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma.Ann Sung，2005，241（5）：693 －702.

3 陈德兴，曹春和，徐 刚.腹腔镜上段胆管癌根治切除术.中国微创外科杂志，2008，8（1）：31－34.

4 许 军，王知非，刘 昶.腹腔镜在肝门部胆管癌切除术中的应用.中华腔镜外科杂志（电子版），2010，3（3）：241－243.

5 卢榜裕，陆文奇，晏益核.腹腔镜下胆管癌根治术1例.微创医学，2006，1（1）：59－60.

6 刘 荣，王悦华，周宁新.腹腔镜下胆管癌切除2例.中华普通外科杂志，2003，18（7）：442 －443.

7 朱安东，刘 奇，陈德兴.腹腔镜下肝门部胆管癌根治术中淋巴结廓清方法的探讨.中国微创外科杂志，2010，10（10）：922－924.