机器人辅助胰腺手术：附33例报告*

詹 茜 邓侠兴 韩 波 刘 钦 沈柏用 彭承宏 李 宏为

（上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上 海消化外科研究所，上海 2 00025）

由于胰腺的解剖与周围血管复杂，胰腺手术被认为是最具挑战性的手术之一。尽管腹腔镜手术已应用于大部分外科手术领域，但腹腔镜手术治疗胰十二指肠疾病仍然报道不多，不少人认为腹腔镜手术仅适合于胰体尾切除术。机器人辅助手术是一项新的微创技术，已有应用于胰腺手术的报道［1～4］。目前，一些研究［3～11］认为机器人辅助胰腺手术是可行的，且与传统开放手术相比，具有相同的甚至更低的术后并发症发生率。尽管机器人胰腺手术费用较大，手术时间较长，但可以提高胰体尾切除术的保脾率［2，5］。2010年3月～2011年11月我院行33例机器人辅助胰腺切除术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，女24例，男9例。年龄28～75岁，（46.2±15.3）岁。术前无症状体检发现胰腺占位17例，上腹部隐痛10例，反复发作性低血糖2例，梗阻性黄疸3例，背部疼痛1例。术前影像学显示：十二指肠乳头占位1例，十二指肠壶腹区域占位3例，胆总管下端细线样狭窄伴肝内外胆管扩张1例，胰头实质性占位3例，胰头部低回声2例，胰头囊性低密度灶4例，胰头多发钙化灶伴胰管结石2例，胰颈部低回声2例，胰颈部囊性低密度灶6例，胰体尾部占位2例，胰体尾部囊性低密度灶7例。4例术前CA199升高（175.9～4065.8 U/L，平均2259.3 U/L）。所有患者术前甲胎蛋白正常。1例合并糖尿病，4例合并高血压病。1例既往有胰腺炎史，2例有心脏疾病史（分别为室性早搏及右束支传导阻滞）。术前被告知手术操作过程，并签署知情同意书。

病例选择标准：一般情况良好，无严重心、肺等疾病史；可以耐受全身麻醉；单一、孤立病灶；影像学检查未提示局部浸润或远处转移；无上腹部手术史。Buchs等［10］研究表明年龄并非机器人辅助胰腺手术的禁忌证，因此，本研究对患者年龄无明确限制。病例排除标准：任何开腹胰腺手术的禁忌证；难以耐受气腹病人；腹腔内致密粘连；肿瘤过大，侵犯邻近脏器及大血管，无法安全进行腹腔镜下操作者；美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期Ⅲ、Ⅳ期胰腺癌及Ⅰ、Ⅱ期门静脉系统有侵犯者。

1.2 方法

手术使用达芬奇手术系统（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA）。患者全麻诱导完成后气管插管，于患者头端安装机器人操作臂系统。术中患者体位依具体手术方式而定（图1）。建立CO2气腹，气腹压力15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入腹腔镜探查腹腔进一步确定是否存在手术禁忌证，如紧密粘连、恶性肿瘤局部浸润等。如果没有机器人辅助手术的禁忌证，5孔法置入机器人手术操作器械，并连接到机器人操作臂（图1）。术中切除标本均被放入标本袋经操作孔取出，如果标本过大，可适当扩大穿刺孔。术后放置1～2根腹腔引流管。

1.2.1 胰腺中段切除术 打开胃结肠韧带后可显露胰腺中段，解剖胰腺上、下缘显露肠系膜上静脉，并建立胰后隧道。胰头距肿瘤1 cm处，超声刀或Endo-GIA（Universal Straight 60-2.5；Johnson ＆Johnson，USA）离断胰腺，残面4-0薇乔线缝扎以防胰漏。胰尾距肿瘤1 cm处以超声刀或电钩离断胰腺，寻找主胰管并置入脑室引流管。胃后壁近胃大弯处行胰管－胃黏膜吻合（4-0薇乔线黏膜对黏膜间断缝合，外圈间断加固）。于胰头残端、胰胃吻合口旁分别放置双腔引流管（图2）。

1.2.2 胰体尾切除术 超声刀打开胃结肠韧带，解剖并切断胃短血管。解剖胰腺上、下缘建立胰后隧道。通过“吊拉法”悬吊肿块右侧的正常胰腺组织，可扩展胰后空间。游离胰腺体尾部，解剖脾动、静脉后以双道Hem-o-lok夹闭脾血管。Endo-GIA（white cartridge，60-48）切断胰腺。离断脾周韧带，自右向左游离胰腺体尾部和脾脏，取出标本（图3）。对于胰体尾病变边界清、脾动静脉为受累、良性病变者考虑保留脾脏。保留脾脏者需要仔细分离脾血管与胰腺实质，分别处理脾血管与胰腺实质的血管。

1.2.3 Beger术 首先，打开胃结肠韧带探查小网膜囊，游离结肠肝曲，显露十二指肠、肠系膜上静脉及肠系膜根部。做Kocher切口，显露肝门部，清扫门静脉、肝动脉和胆总管周围肿大的淋巴结。解剖胃十二指肠动脉，充分显露胰腺。解剖显露肠系膜上静脉，于胰腺中部与门静脉之间建立胰后隧道。电钩离断胰头部，同时保留少量十二指肠附近的胰腺组织，以避免损伤胰十二指肠动脉弓。于门静脉前方离断胰颈部，自门静脉右侧分离胰腺，进而完整切除胰腺钩突。取出标本后，寻找主胰管并置入脑室引流管，将远端胰腺和胃后壁近大弯处行双层胰胃吻合（4-0薇乔线黏膜对黏膜，外周间断加固），见图4。

1.2.4 胰十二指肠切除术 打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，游离结肠肝曲。将右半结肠推向下方显露十二指肠、肠系膜上静脉及肠系膜根部。做Kocher切口，充分游离十二指肠及胰头钩突。清扫门静脉、肝动脉和胆总管周围淋巴结。然后切除胆囊，解剖胆总管，于胆囊管水平结扎切断胆总管。解剖肝动脉，结扎并切断胃十二指肠动脉，暴露胰腺头颈部。于胰腺下缘解剖肠系膜上静脉，建立胰后隧道。用Endo-GIA于Treitz韧带以下切断空肠后，将其推向右侧以有利于暴露肠系膜上动、静脉。用超声刀于门静脉右缘离断胰腺，沿肠系膜上静脉从下往上游离胰腺钩突，超声刀或结扎切断遇到的小血管分支。寻找主胰管并置入脑室引流管。然后行胰肠和胆肠吻合，其中胰肠吻合口、胆肠吻合在机器人下完成，胃肠吻合口在体外完成。胰肠吻合采用6-0 prolene编织线行胰管空肠黏膜对黏膜端-侧吻合，3-0 prolene编织线浆膜对浆膜加固1周，胰管内放置脑室引流管，远端置于肠腔内。胆肠吻合采用5-0薇乔编织线行肝总管－空肠端侧吻合，必要时周围间断加固，胃－空肠拖出体外行端－侧吻合。冲洗腹腔，于胰肠、胆肠吻合口旁分别放置双管腔引流管（图5）。

图1 机器人辅助胰腺切除术中操作孔的建立 A.达芬奇手术系统行胰十二指肠切除术的操作孔位置；B.胰体尾切除术的操作孔位置；C.Beger术、胰十二指肠切除术、胰中段切除术的操作孔位置。通常以距手术区域中心约15 cm定位镜头孔（portC），辅助操作孔（portR）距镜头孔约10cm

图3 胰体尾切除术，“吊拉法”提起肿瘤右侧的正常胰腺组织，Endo-GIA离断胰腺

图2 胰腺中段切除术A.沿肠系膜上静脉水平建立胰后间隙；B.脑室引流管置入主胰管后，行胰胃吻合术

图4 Beger术A.充分暴露胰腺，胰腺下缘分离显露肠系膜上静脉；B.用电钩切除胰头，保持少量的胰腺组织避免损伤十二指肠，显露胆总管胰内段；C.在门静脉前方切断胰颈部；D.寻找主胰管并置入脑室引流导管，行胰胃吻合术

图5 胰十二指肠切除术 A.于十二指肠降段的外侧缘打开后腹膜，解剖十二指肠和胰腺，并将其推向左侧；B.切除胆囊，胆囊管水平切断胆总管，清扫门静脉、肝动脉、胆总管周围淋巴结；C.行胰肠吻合术；D.手术切口

1.2.5 胰腺肿瘤切除术 切开胃结肠韧带，做Kocher切口，将胃向上拉起，显露胰腺勾突及胰腺颈部，结扎切断分支血管。胰腺勾突可见一直径约2.5～3 cm肿块，仔细解剖后完整切除肿瘤。

1.3 随访

患者术后1、3、6个月至门诊随访。病理诊断为恶性的患者此后继续每隔6个月随访。

2 结果

33例均成功完成机器人辅助胰腺切除术，包括11例胰十二指肠切除术、10例胰体尾切除术（其中5例脾保留）、7例胰中段切除术、4例Beger术和1例胰腺肿瘤局部切除术。术后住院（21.6±8.0）d。术中术后情况见表1。

术后并发症率54.5％（18/33），其中胰漏14例，吻合口出血3例，吻合口漏1例。除1例术后吻合口漏、1例吻合口出血行二次手术外，其余患者均经保守治疗后顺利康复（胰漏经禁食和应用生长抑素后治愈；吻合口漏经通畅引流、冲洗吻合处手术切口、加强营养并适当补充白蛋白后治愈；吻合口出血经引流管内肾上腺素盐水冲洗及应用止血剂治疗后治愈）。2例吻合口出血中，1例因保守治疗失败再次行手术止血。

病灶大小（3.16±1.82）cm，其中18例肿瘤有包膜。术后病理：胰腺导管腺癌4例，类癌1例，Ⅱ级壶腹腺癌1例，Ⅱ级十二指肠球部乳头状腺癌1例，Ⅱ级胆总管腺癌1例，黏液性囊腺瘤2例，浆液性囊腺瘤13例，慢性胰腺炎3例，胰岛细胞瘤2例，脂肪瘤1例，胰腺实体假乳头肿瘤2例，导管内乳头状黏液性肿瘤2例。所有恶性肿瘤手术切缘均为阴性，淋巴结清扫（5.0±2.0）枚（3～9枚），其中3例发现淋巴结转移，无血管或神经浸润。

33例随访时间（13.5±5.7）月（1～19个月），1例导管腺癌术后6个月肿瘤复发，进行化疗，7例恶性肿瘤未发现肿瘤复发转移，其余患者均恢复良好，随访至2012年1月病人无死亡。

表1 33例不同手术方式的手术情况（±s）

表1 33例不同手术方式的手术情况（±s）

*中位数（最小值～最大值）

术式 手术时间（min） 出血量（m l） 输血率 恢复饮食时间（d）术后住院时间（d） 胰漏发生率并发症发生率二次手术发生率胰十二指肠切除术（n=11） 457.7±39.1 667.3 ±271.6 54.5％（6/11）11.6 ±4.8 22.0±7.3 9.1％（1/11）36.4％（4/11）9.1％（1/11）胰腺中段切除术（n=7） 215.7±55.9 192.9±109.7 0 7.8±1.6 24.0±10.4 71.4％（5/7）85.7％（6/7）0胰体尾切除术（n=10） 159.0±81.0 500（50～1200）* 20.0％（2/10）6.4 ±1.7 17.8±8.0 50.0％（5/10）50.0％（5/10）10.0％（1/10）Beger术（n=4） 298.8±33.8 425.0±236.3 0 11.3 ±2.8 26.8±4.7 75.0％（3/4）75.0％（3/4）0胰腺肿瘤切除术（n=1）190 50 0 16 20 0 0 0

3 讨论

随着20世纪80年代腹腔镜技术进入外科领域，胰腺手术的微创治疗也开始备受关注，但是由于胰腺解剖结构复杂、血供丰富、手术难度高，其微创治疗发展缓慢。1994年Gagner等［12］报道首例腹腔镜胰十二指肠切除术，但此后只有少数类似的病例报道。

我院于2010年3月开展机器人辅助胰腺手术，至今共完成机器人辅助胰腺手术33例。本组8例恶性肿瘤，手术切缘均阴性。虽然机器人辅助胰腺手术仍处于起步阶段，但已显示其相对于腹腔镜手术和传统开放手术的临床优势，并有可能成为胰腺癌首选手术方式［1，3，5～7，13，14］。

胰十二指肠切除术被认为是最困难的胰腺手术，尽管腹腔镜手术被广泛应用，但腹腔镜胰十二指肠切除术并未广泛开展［15，16］，机器人辅助手术的出现使胰十二指肠切除术能够在微创条件下完成［7］。Zhou等［11］将8例机器人辅助胰十二指肠切除术与8例开放胰十二指肠切除术进行比较，结果显示机器人辅助手术组手术时间较长，但术中出血量、住院时间、并发症发生率均少于开放手术组。Buchs等［10］成功完成41例机器人辅助胰十二指肠切除术（15例年龄≥70岁），因此，患者年龄并不是机器人辅助胰腺手术的禁忌证。

内镜下吻合技术是机器人辅助手术系统的另一个优势。本组9例行胰肠和胆肠吻合术，术中我们使用6-0 prolene编织线完成吻合术，这在常规腹腔镜下是很难完成的。在完成机器人辅助下手术后，标本从下腹部原有的手术孔扩大成1个5～8 cm切口取出。利用此切口将胃、肠拉出在腹腔外进行如开放手术一样的常规吻合，这样可以大大保证吻合效果，降低吻合口漏发生率，缩短手术时间，降低麻醉风险，更重要的是减少机器人手术耗材费用。有研究［17］显示与开腹手术相比，这种技术可减少腹腔内感染的发生率。

本组7例胰体尾切除术中有5例保留脾脏。在传统腹腔镜下保留脾脏需要较高的技术，并且中转开腹的情况并不少见。机器人手术系统提供了稳定且高清晰度的立体视觉、震颤阻尼系统，第四机械臂可将胃向上牵拉，充分暴露手术野，所有这一切都有利于游离、保护、选择性结扎脾血管。

胰腺中段切除术中，胰腺的吻合方式有2种，Roux-en-Y胰肠吻合和胰胃吻合。Giulianotti等［6］报道3例机器人辅助胰中段切除胰胃吻合术，平均手术时间320 min，平均术中血233 ml，2例住院时间为9 d，1例术后并发胰漏，经保守治疗后康复，住院时间为27 d。

本组14例（14/33，42.4％）术后出现胰漏。除1例术后吻合口漏、1例吻合口出血行二次手术治疗，其余患者均经保守治疗后顺利康复。胰中段切除术和Beger术后胰漏发生率相对较高，分别为71.4％（5/7）和75.0％（3/4），胰十二指肠切除术后胰漏发生率较低，仅 9.1％（1/11）。Giullianotti等［9］报道在60例机器人辅助胰十二指肠切除术胰漏发生率为31.7％（19/60），其中43例胰体尾切除术胰漏发生率为20.9％（9/43），3例机器人辅助胰腺中段切除术胰漏发生率为33.3％（1/3）。胰漏发生率的不同，我们考虑主要是由于本组研究样本量较小，同时在胰中段切除术和Berger术中我们使用的是胰管对胃黏膜的吻合方式，而Giullianottie等［9］采用捆绑式的胰胃吻合方式。

总之，本组33例机器人辅助胰腺切除术说明该项技术是可行的，机器人胰腺手术的远期效果及其与开腹手术、腹腔镜手术疗效的比较，尚有待大量的临床资料证实。相信随着技术的进步和机器人辅助手术经验的增加，其很可能成为胰腺肿瘤切除术的首选方法。

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