医生眼中的“医改”

　　编者按：医改无疑是中国老百姓目前最关注的话题之一。经过三年攻坚，这项关乎每个人的改革进入深水区。在这个关口，医生的努力和配合显得至关重要。诚如卫生部部长陈竺所言，中国要想破解医改这个世界性难题，离不开数百万医生的理解和支持。
　　然而，在过去三年中，医生多数时候更愿意沉默以对。即便是在允许多点执业等“利好”措施面前，他们也显得有些被动消极。唯有在受到舆论指责和误解时，他们才愤而疾呼、痛陈心曲。
　　百姓眼中“看病贵”，医生认为贵在哪儿
　　讲述者：北京同仁医院泌尿外科主任医师 杨建林
　　医改正在积跬步。其中，“看病贵”是当前百姓印象中的医疗沉疴之一。有媒体统计，2011年中国住院人均花费6632元，相当于农民一年的收入。
　　但在抱怨背后，你是否了解“看病贵”究竟贵在哪里？
　　在北京同仁医院泌尿外科主任医师杨建林眼中，“看病贵”主要不是贵在挂号和诊疗上，而是贵在手术耗材和进口药品上。
　　“普通病人的看病流程都差不多，基本上是挂号—诊疗—手术—买药等步骤。在这个过程中，挂号费不应该是导致看病贵的主要原因。”他指出，“挂号费再高，也不会高到让患者承担不起的程度。”
　　既然如此，为何有医院的专家号卖出“天价”？杨建林认为，有需求才有“黄牛”市场，而一部分患者没必要非得找专家看病不可。另外，一些医院试图以调高专家号来避免医疗资源被浪费，抬升了“看病贵”。
　　杨建林告诉记者，医护人力成本也不高，手术耗材的成本却高，好一点的进口耗材价格更高。“我国的医疗设备和耗材使用不统一，各地医院采用的耗材都不一样。医保不能报销医疗设备和耗材费用，患者若自费负担，很容易导致一部分人无法承受”。
　　在杨建林看来，药品也是造成“看病贵”的一方面，尤其在不需要做手术的诊疗中，它占了大头。“一些常用药、普通药，比如吡哌酸等是很经济实惠的，但在很多医院已经买不到了”。杨建林感觉，从2000年开始，药品开始越来越重包装、轻质量，过度包装背后是药品价格的翻番。
　　而新一轮医改的一大亮点，就是在公立医院中推行基本药物“零差价”制度，即不再让被医院加价的15%助推老百姓的看病负担。
　　目前，该制度已在山东、陕西、安徽等全国多个县（市、区）的基层医院试点，效果不错。据媒体公开报道，在一些基层医院，百姓购药价普遍比大医院便宜了30%。
　　杨建林所在的北京同仁医院，也是试点医院之一。在他看来，药品“零差价”可以解决一部分“看病贵”问题，但无法从根本上解决问题。“因为医药费用高的主要因素，不在于末端的这15%，而在于药企和中间环节”。
　　据杨建林介绍，药企的逐利特性和臃肿的中间环节正在“逆向淘汰”一些经济实惠的药品，药品“零差价”与它相比是小头。“同一种药，牌子越来越多、包装越来越精，效果不一定好，几元一瓶的药已经很难找到了”。
　　之所以如此，是因为每种药品从研发、生产到上市，都要经历生产商、采购商和经销商等环节。在定价部门、招标部门、医院药事委员会面前，一家药企要在“同伴竞争”中脱颖而出，经常要以高额投入来“打通”这些环节。有的投入，甚至能占到药品出厂价的十几倍。而最终这些中间花销，肯定要由患者埋单。
　　“按病种付费”破了大处方，能保证“疗效好”吗
　　讲述者：首都医科大学附属北京友谊医院核医学科主任医师 李春林
　　从去年8月1日起，“按病种付费”已悄然取代“按项目付费”，在北京六家医院开始试点。这个旨在控制“大处方”、“过度医疗”的医保支付方式，被卫生部部长陈竺形象地比喻为给病人“吃套餐”。
　　“套餐”怎么吃？
　　通俗地讲，就是把108个常见病种“打包”，根据病人的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，分成若干组，每组确定一个报销“上限”。同组的病人从入院到治好出院，治疗费用不能超过这个“上限”，否则由医院“埋单”。
　　既然定了“上限”4/Mq2Xtt11Wjsvvcj/7ddEog0Pyw2PgaXU3gutNgNu4=，是否会牺牲患者的治疗效果？李春林所在的医院，为了“扬长避短”，采用的是DRG诊疗规范化路径管理，即把治疗一种病的标准化诊疗规范全部列出来，按标准化流程走，不能更改或省略，以保证每位病人“该做的检查、治疗项目，一个都不少”。但此举在他看来，又过于机械。
　　“像做汉堡包一样，两片面包的中间，是先夹肉还是先夹生菜？顺序不能变。一旦变了，要在电脑上一一填写变了什么，为什么变，很繁琐，加重了医生的负担”。李春林的一位在北大人民医院的同行也表示，“更重要的是，看病不是这么机械化的，流程上写着第三天换药，但病人吸收很快，第二天就需要换药；流程上写着用一个注射器，结果用了两个注射器；再加上很多并发症是难以预测的，这样试图用一个框子来‘框住’花费，能适应千差万别的病人和千变万化的突发情况吗？”并且，“上限”设置后，如果费用不足以使用先进技术，这时医生就会采取保守治疗方案，对患者不利。
　　权衡以上利弊，李春林认为目前按病种付费还不足以完全代替按项目付费。“如果要实施这一方案并根治‘看病贵’，第一步就是全面、高水平地落实医保”。
　　“三甲”医院该用来治疗，基层医院该用来养病
　　讲述者：北京积水潭医院骨科住院医生 李毅（化名）
　　医改专家早已提出，“看病难”现象说到底，是医疗资源配置不合理造成的。大医院有好医生、好设备，这在根本上决定了患者“宁愿协和蹲一天，不愿回县医院”。相应地，大医院的医疗资源被浪费，小医院的医疗资源却没用上。
　　但在北京积水潭医院骨科医生李毅看来，原则上，“三甲”医院应该只负责治疗，不负责养病，养病更多应该是县级医院、社区医院的事。
　　一所医院的医疗器械数量和专家人数是有限的，大家都等着专家看病，实质上是患者与患者间在争抢医疗资源，在抢医生。小病占去了专家的一大部分时间，他能留给真正需要的患者的时间，就被大大压缩了。
　　据卫生部《2011年我国卫生事业发展统计公报》显示，社区卫生服务中心的门诊病人次均医药费用是81.5元，住院病人人均医药费用是2315.1元，住院病人日均医药费用是228.1元；二级医院的这三项费用分别是147.6元、4564.2元、489.0元；三级医院则是231.8元、10935.9元、912.0元。
　　此外，在基本社区医疗服务中，采用中药、针灸、火罐、刮痧等手段来处理康复问题，往往“物美价廉”。在李毅看来，在基层医院养病，对患者是个不错的选择。
　　我国医改“十二五”规划中提出，争取到2015年，实现“大病不出县”。
　　怎么做到这一点？
　　李毅认为，首先必须提高基层医护人员的专业水平。只有专业水平能满足病人的需要时，才会有更多患者到社区医院、县级医院就诊。其次，政府要加大投入力度，提高基层医生的待遇。待遇是引进人才的重要保障，人才是提高医疗水平的重要前提。
　　医生“多点执业”，很多条件不成熟
　　讲述者：复旦大学附属中山医院副院长 朱同玉
　　所谓“多点执业”，是让好医生在一定程度上，可以到县级医院甚至社区医院里定期坐诊。按照设想，此举既能让老百姓节省路费，在家门口看上病，也能提高好医生的收入，缓解医疗资源配置不均的现状。
　　但在医生群体眼里，“多点执业”现实吗？
　　复旦大学附属中山医院副院长朱同玉告诉记者，至少在他们医院，目前还没有医生尝试“多点执业”。“个别去其他医院做手术的情况，也仅仅限于朋友邀请，正式开始‘多点执业’的相关条件还在探索中。”他说。
　　在朱同玉看来，相关条件至少包括：执业医生的工资怎么算？是否要在这个医院注册？社保怎么办？人事编制到底属于哪里？
　　“此外，单位领导怕耽误本职工作，发生医疗事故如何分担责任等一系列问题，都亟待解决。”朱同玉说，“其中，最大的困难是人事编制问题，它决定了社保的办理，医生的待遇等，并且能针对一旦出现的医疗事故，作出正确的责任分担。”
　　此外，县级、社区医院的设备是否合适，也是朱同玉担心的难题。他说：“很多大型手术是需要高级的医疗平台和设备的，这样的设备只有大医院有。社区医院、县级医院的设备缺陷，在一定程度上会影响治疗结果，甚至导致医生‘下去了’也无法开展工作。”
　　在朱同玉看来，真正的“多点执业”范围应该更广，不仅是允许医生下到县级、社区医院中，还可以跨城市、跨大小医院。“医生以后应该成为一个‘自由人’，像律师一样开展工作”。而要实现这些，必须在医生编制方面建立相应的制度。
　　对于如何缓解医疗资源分配不合理的问题，医改专家一直在探讨。在朱同玉看来，虽然“多点执业”可以缓解这种现象，但治标不治本，要想真正解决问题，还有待“健康守门人”——家庭医生制度在国家层面建立。
　　由医疗资源分布不均导致的“看病难”，困扰着很多患者，短期内又难以扭转。而在欧美国家，由于实行预约就诊制，患者除非急诊，否则要在预约之后才能来医院找医生。在预约时段内，医生“如约守候”，为患者提供专属服务。
　　此举一可保证患者的时间不被无谓的等待“耗掉”，二能让医生提前对患者的病例“做功课”，保证治疗效果，被一些人视作我国医改可供借鉴的方向。
　　但在朱同玉副院长看来，欧美国家能够实行预约就医制的前提，是完善的家庭医生制，“而当前，我国缺乏这个配套制度的支撑。”他举例告诉记者，“家庭医生是全科医生，常见病、多发病甚至妇产科和小儿科，都属于他们的服务范围。如果家庭医生认为有必要，才会建议病人‘转诊’到专科医院，并出具转诊单。病人取得转诊单之后，一般才能给专科医院打电话预约就诊。”
　　舆论环境苛刻加剧医生流失
　　讲述者：天津某三甲医院住院医生 钱江（化名）
　　频发的“伤医”案不仅令一些医生心寒，也导致不少医学生不愿从医。一项媒体调查显示，八成医生表示不愿让后代从医，未来的优秀医生可能正在“流失”。
　　在天津某三甲医院的年轻医生钱江看来，职业悲观情绪在他身边的同事和实习学生中比例非常高。
　　谈起当下的医患关系，钱江认为，医患关系紧张不是单方面的原因。“我承认，确实有一部分医生的工作态度和方法有问题，但多数医生主要是因为工作负荷量太大”。
　　在钱江看来，另一个造成医患关系紧张的重要因素，是老百姓对医生的收入存在误解。
　　“医生这一行，对专业素质的要求非常高，并且所需的学历越来越高。多数医院都要求医生有硕士、博士学历，尤其是三甲医院。从医学院毕业到真正开始工作，即独立值班、管病人，我们都在三十一二岁以后。”钱江这样向记者解释。
　　“在天津，我刚工作时的工资也就2000元左右。高收入的医生，差不多都是45岁以上的年龄了。”他说，“比较而言，其他行业可能本科毕业就能去工作，干到30多岁，或许已经是中层，收入可观。医生的投入和产出，在很大程度上不成正比。这也是我和我身边的同事，不愿让自己的后代从医的原因之一。”
　　钱江认为医生的流失现在还显现不出来，但十年后，恐怕医护行业的人才流失会让人震惊。“那时就不是看病难、看病贵的问题了，是没有人看病了，花多少钱也没有医生看病了”。
　　要解决医护人才流失问题，钱江认为，国家加大投入是首要的。“公立医院既然有个‘公’字，就应该具有公益性质，由国家出面扶持，而不是医院去追逐利润。现在，国家对医疗方面的投入偏低，医院为了自身的生存和发展，不得不‘以药养医’”。
　　“舆论环境也很重要。现在很多人质疑医生、为难医生，一大原因是公众不了解这个行业，而个别媒体的‘挑动’、‘渲染’，又造成医生形象下降。”钱江说，“我觉得医患关系整体上是好的。在最容易形成‘医患冲突’的急诊室，我遇到的绝大多数人都明辨是非。其实到了医院，病人对医生的尊重与依赖是很明显的。个别不通情理的人肯定有，但各行各业都会遇到这样的人，几率差不多。只是医患矛盾被渲染得多了，让人特别注意了其中‘冲突’的一面。”
　　（摘自2012年8月24日《中国青年报