在新型农村合作医疗政策下村级医疗服务的发展——关于黄梅县农村医疗服务的调查报告

邹利荣，熊德仁

（湖北师范学院 马克思主义学院，湖北 黄冈 438000）

在新型农村合作医疗政策下村级医疗服务的发展
——关于黄梅县农村医疗服务的调查报告

邹利荣，熊德仁

（湖北师范学院 马克思主义学院，湖北 黄冈 438000）

湖北省黄梅县新型农村合作医疗政策的实施，在造福了广大农民群众同时，也深刻影响着黄梅县村级医疗体系的建设。在新型农村合作医疗政策下，黄梅县村级医疗体系建设发生了可喜的变化，但同时也面临着新的困境。解决新困境必须对症下药，只有围绕一个中心——扶助乡村医生，政府、村委会、乡村医生三方共同努力，才能促进村级医疗服务走出新困境，走上新台阶。

黄梅县；村级医疗服务；现状；分析

一、前言

在主要由县级医院、乡镇卫生院和村级医疗服务机构（以下简称“村卫生室”）所组成的农村医疗卫生服务网络中，村卫生室是一个在农村基本医疗服务体系中起着重要作用、却长期被相关政策严重忽视的主体。大量农村医疗卫生方面的研究和政策制定，主要以县乡医疗卫生机构为对象。近几年，湖北省黄梅县与村级卫生室直接相关、对其发展影响较大的政策主要是2004年制定的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）政策。该政策深刻影响着全县各级医疗服务机构，尤其是村级医疗卫生服务机构。

为了解黄梅县村级医疗服务机构在新农合政策下的发展情况，我们所在团队特组织此次调查活动，深入到黄梅县乡镇村进行实地调查，调查以访谈为主，以问卷调查、参考文献为辅的方式，对黄梅县3个乡镇、17个村分别进行调查，并访谈了黄梅县卫生局、2个乡镇卫生院、1个村委会、4个村卫生室和2个私人诊所。以期能够全面详细了解该县村级医疗服务机构在新农合政策下的发展现状，分析产生新问题的原因并研究解决问题的对策，为政府有关部门提供详实的第一手资料及相关的解决对策，促进黄梅县的和谐发展，造福全县农民群众。

二、新农合政策下村级医疗服务的现状

（一）新农合促成村级医疗服务新面貌

在实施新农合政策之前，黄梅县村级卫生诊所多由乡村医生自己成立，鲜有招牌。药品、医疗仪器等放在自己家中，医生背着药箱走在乡间的小路上去治病行医，这便是地地道道的“赤脚医生”；这么多年来唯一显著的变化就是以摩托车代替了步行。新农合政策之后，以乡村医生为主的村卫生室成立了，黄梅县村级医疗服务从此发生了翻天覆地的变化。

1.村卫生室布局基本合理

《黄梅县2010年度新型农村合作医疗制度实施办法》第六条规定，“……村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作”，同时，第八条规定指出村新型农村合作医疗管理小组的主要职责之一即按标准建设好村卫生室。据黄梅县卫生局合管办工作人员介绍，黄梅县各村均成立了新型农村合作医疗管理小组，并普遍由当地村委会成员担任，与乡村医生一起建立村卫生室。

从回收的有效调查问卷来看，黄梅县一般村卫生室地点的设立是按照服务范围和服务人群，本着布局合理、方便群众、填平补齐的原则进行筛选的（见图1），基本做到了资源共享、优势互补、充分利用。

图1 住家距离卫生室的远近程度

2.村卫生室硬件与制度建设基本合格

新建的村卫生室是严格按湖北省一般村卫生室的建设标准建设的，房屋面积、人员配备等在村委会的帮助下得到妥善落实：有诊断室、治疗室、观察室、药房，并按要求严格分开；需要的常规设备、仪器等由乡镇卫生院统一发放，如紫外线灯、诊断床、氧气袋、电视机等；村卫生室的常用药品配备不低于 150种，其中急救药品不少于 10种，中成药不少于50种，中草药和中药饮片不少于150种，

为确保药品采购质量和使用安全，药品由乡镇卫生院统一代购分拨；建设规范，各项规章制度健全，如门诊登记制度、消毒制度、传染病登记监测报告制度、乡村医生职责、儿童免疫程序等，村卫生室按统一形式和要求上墙，并设有健康教育宣传专栏，统一挂××镇××村卫生室于室外。

另外，为方便乡村医生服务群众，做好新农合工作，政府还为每个村卫生室免费配备了一台电脑。如今，黄梅县各村村卫生室外观正规气派，室内卫生舒适，为农民患者创造了一个安全舒适的就医场所，能基本满足农民患者常见病的就医需求。

3.政策激励了乡村医生的服务热情

“现在政策好了，国家开始重视起我们乡村医生，尤其是新农合之后，我们建立了卫生室，有了一个像样的办公场所，更愿意去做好上面下来的任务了”，黄梅县许铺村的聂医生还高兴地说，“以前是我们向乡镇卫生院交钱，从2009年开始，乡镇卫生院每年给我们乡村医生补贴1200元；新农合政策实施了这么几年，农民也已经尝到了一些甜头，都愿意参保愿意看病了，我们的工作好做了，收入也跟着提高了。现在政策这么好，我们自己也要多努力，不断提高医疗水平，改善服务态度等，做好基层医疗服务工作。”

卫生室的建立，医疗设备的配备，收入的提高，乡村医生感受到了政策的关怀；同时，在实际工作中也受到了更多人的尊重。新农合之后，乡村医生普遍感觉自己的作用大了，责任重了，劲头足了，想要做好自己的手头的工作，思想觉悟方面有很大的提高。

（二）村级卫生服务成绩中蕴含着不足

1.村民对新农合认知度偏低、关注度不高

黄梅县参合率连续五年稳步提高，均居全湖北省前列，黄冈市第一，2010年全县农民参合率为99.73%。然而，99.73%的参合率并不等于99.73%的认知程度，许多参合的农民对新农合政策并不了解，主要体现在对报销比例不清楚、对报销程序不清楚、对自己的权利义务不清楚，有的甚至连自己是否参加了新农合都不清楚。农民群众的认知程度不足，给村卫生室的工作带来了一定的困难。

另外，对于上级要求村卫生室为参合农民所做的工作，从我们的调查数据来看，农民群众对其中很多乡村医生已经做了的工作并不知情或并未察觉。本次调查主要以健康教育、卫生保健等知识的宣传，健康体检，建立健康档案，对高血压、糖尿病或重型精神疾病的病人进行定期防治指导等四方面来进行了解，村民对其工作落实与否的感受如下（见表 1）。

表1 村民对村卫生院所做工作的了解程度

从表1我们可以看到，农民群众中认为没有开展以上活动或不清楚的人数比例均较高，比如“村卫生院对高血压、糖尿病或重型精神疾病的病人进行定期防治指导”一项，村民作出否定选择和表示不清楚合计高达88.18%，而实际上以上工作乡村医生均已开展落实，相关数据和资料也已上报到了乡镇卫生院。

2.乡村医生的服务能力与政策的要求尚存差距

全面建立新农合制度是党和政府改善民生、服务农民的重大举措，因此对各级医疗机构提出了较高的要求。村卫生室是农村三级卫生服务网的最基层单位，各种条件相对较差，而任务和职责又相对较重，乡村医生的服务能力与新农合政策的要求尚存差距，主要体现在以下两个方面：

（1）乡村医生专业素质整体堪忧

本次调查共走访了17个村卫生室，其中，有13位乡村医生年龄超过了50岁，本科学历没有，多为中学学历，并且初中毕业占多数。年龄偏大、学历偏低是乡村医生中存在的普遍问题，这个问题带来的直接影响是对新农合政策的消化不良。

2010年黄梅县新农合服务实现了五个转变，其中之一是实现报销流程智能化运行的转变，并不断强化信息化建设工作。为方便村级门诊信息化进程，政府为各村村卫生室配备了一台电脑。但是对于电脑上报销流程的操作，乡村医生接受培训少，质量难以保证，对流程的熟练还需要时间。再加上本身对电脑的不熟悉、打字不熟练，录一份信息、打一份处方有时竟需要一个多小时，而且还得不受干扰并借助字典或他人的帮助。另外，不少乡村医生反映，政府配备的紫外线灯、氧气罐等他们还不会使用，全成了摆设，这些“高级设备”的应急效果令人担忧。

（2）双重工作任务为乡村医生带来严峻挑战

乡村医生除了以前的提供医疗服务、承担预防保健任务外，还要承担新农合政策所要求的工作，如农民参合、注销上报等手续，健康教育、卫生保健等知识的宣传，组织健康体检，建立健康档案，对高血压、糖尿病或重型精神疾病的病人进行定期防治指导，在网上服务系统中为患者进行报销记录等。以前乡村医生只是帮助村民预防和治疗各种常见病、多发病，只是充当医生一个角色；新农合之后，乡村医生集宣传、预防、治疗、转诊、体检、建立健康档案和跟踪治疗任务于一身，扮演了宣传员、接待员、医生、信息传递员和资料整理员等多种角色，一名乡村医生承担了相当于一个小型医院的全部流程的任务。乡村医生专业素质整体偏低的状况与这种双重工作任务要求非常不适应形成尴尬的局面。

三、村级医疗服务新困境的原因分析

对症下药，才能达到药到病除的效果。找寻村级医疗服务新困境的解决办法，首先必须追根溯源。根据前文分析，黄梅县村级医疗服务的新困境主要体现在村民对新农合认知度偏低、关注度不高和乡村医生的服务能力欠佳上。究其原因，我们认为应当从以下三个方面来分析：

（一）国家政策方面

1.政策导向不利于村级医疗卫生体系建设

根究黄梅县乡村医生普遍年龄偏大、学历偏低，30至45岁的医生的占少数的医疗人员断层且后劲不足主要原因，不得不与政府长期以来的政策挂钩。政策的导向，往往影响着一代人最初的选择、中途的变更甚至最后的命运。

如今的村卫生室是由过去的绝大多数私人诊所演变过来的，政府过去对私人诊所的态度影响着现在村卫生室的格局。政府对农村私人诊所的态度曾有多次反复，但总的来说，1996年是一个分水岭：从家庭承包制到1995年之间，政府对农村私人诊所总体上是持鼓励态度的；1996年以来，虽然在2000年至2002年之间曾有松动，但总体上采取了较为严格的控制措施。因此，在1996年以后，黄梅县乃至全国的农村私人诊所的成立都呈大幅下降趋势。一面是自己人开诊所受限，一面是年轻的医疗人才不愿来、留不住，农民的健康几十年来都靠着老一辈赤脚医生的服务。如今，这些医生已不再年轻，再学习能力有限。政府要想将新农合政策按照初衷服务好农民，应加大对村卫生室的关注度，另行制定相应的政策制度来保证村卫生室的健康运行。

2.财政支持力度不够

目前，财政对村卫生室的投入主要在帮助建立卫生室上，用来配备仪器和设施。另外，新农合之后，乡村医生每年能领到1200元现金，但平均下来，每个月也就100元的补贴。如果服务区是一个大村，这100元钱连发疫苗通知、运药和帮病人转诊的车油钱都不够，只是相比较以前乡村医生倒贴钱给乡镇卫生院要好得多。

从横向上来看，村卫生室几乎得不到所在村委会的财务上的支持。由于村卫生室长期以来的私人性质，导致现在难以得到村集体对村卫生室公共医疗机构性质的理解、认可和支持。

从纵向上来看，在县、乡、村三级医疗服务机构中，村级医疗服务机构所获支持也是最少的。国家财政上的重视跟不上，村委会不管不顾的态度，使得乡村医生的处境很尴尬：说村卫生室是公有吧，乡村医生却没有正式的工资收入，一个月100元钱实在微乎其微；说是私有吧，却是政府的服务机构，一切听从政府安排，办起事情来又通常是乡村医生独当一面。乡村医生的主要收入依然是靠给病人看病的业务收入，因此他们把大部分精力放在治疗方面，而对于宣传、预防、体检、建立健康档案和跟踪治疗等便不是那么上心。付出的远远超于回报，乡村医生难以负荷，服务能力自然跟不上政策要求。

（二）农民群众方面

1.农村外出人口增多，流动性大

新型农村合作医疗是以户为单位参加的，黄梅县几乎每个村大多数适龄人员都外出务工或学习，而99.73%的高参合率说明几乎所有的外出人员都是参加了合作医疗的。这些已经参保的外出人员常年在外，并不了解新农合政策，对本村村卫生室所做的工作也并不知情。因此，在外出务工人员和乡村医生之间形成了一道无形的隔阂，甚至误会，才会认为乡村医生没做其应做的工作。另外，其本身的流动性给乡村医生的工作带来了一定的困难，不好管理，难以为其服务。

2.留守农民思想觉悟跟不上

外出务工的流动性大，不好管理，在家留守人员的工作也没有想象中好做。因为留守在家的大多是老人和儿童，他们健康意识淡薄，对新农合这种以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度认识不够彻底，如果不是自己或家人已经享受到住院报销益处，就会认为新农合制度没有传说中的好，交了钱没享受到好处。对自己参保后的的权利和义务不清楚也不关心，对村卫生室的宣传和组织体检不重视，留守农民的思想觉悟直接影响着村卫生室的工作热情和工作效果。

（三）乡村医生方面

黄梅县每个村村民少则六七百人，多则一两千人，宣传、预防、治疗、转诊、体检、建立健康档案和跟踪治疗等等，巨大的工作量超出了乡村医生的承受能力。但这些工作又不能不做，上级要检查，要看数据；自己要挣钱，要养家糊口；同时，也要给群众一个交代。因此在健康教育、卫生保健等知识的宣传，组织健康体检，建立健康档案，对高血压、糖尿病或重型精神疾病的病人进行定期防治指导这些“无关痛痒”方面，不少乡村医生并没有认认真真去做，只是点到为止。经我们调研证实，许多乡村医生在各类信息表（如健康档案表）方面出现了个别检查、捏造数据、代村民填表的现象，这就解释了为什么多数农民不知道健康档案这回事而乡镇卫生院却已经有了他的健康信息，参合农民的权利就这样无奈地被剥夺了。

四、解决村级医疗服务新困境的对策探讨

村卫生室是村级医疗服务体系的主要载体，乡村医生是村级医疗服务体系建设的主要承担者，他们在村级医疗服务体系建设中发挥着核心作用。我们认为，解决村级医疗服务新困境需要国家、村民村委会和乡村医生的共同努力；同时，又要围绕一个中心来进行，即扶助乡村医生。国家政策需要扶持乡村医生，村民村委会需要支持乡村医生，乡村医生自己也要不断学习和不断提升。只有围绕一个中心，三方共同努力，才有可能应对新农合带来的新挑战，才能促进村级医疗服务走出新困境，走上新台阶。

（一）政策扶持是源泉

既往的历史，向我们昭示这样一个规律，即乡村医生的命运随政策的变化而变化，村卫生室的建设也与政府的态度和政策息息相关。因此，我们认为，政府要在医疗卫生领域更好地服务广大农民，必须做好新农合的最基层工作，政府应当针对村卫生室、乡村医生出台相对应的新政策，让乡村医生在新农合政策乃至以后的为农民健康服务的政策中找准自己的定位。

1.明确村卫生室地位

由于过去长期的私人性质，加上现在政府并不明确的态度，村卫生室现在处于非公非私的尴尬处境，甚至可以说，黄梅县的村卫生室现在依然是私人性质，靠业务收入来挣钱。同时，拿着微薄的补助，为公家做着大量的事情。另外，村卫生室作为乡镇卫生院的直属下级单位，很多方面受到限制，这对乡村医生来说，是非常不公平的，这样的安排也是很不合理的。

我们认为，村卫生室的面貌现在既然已经不同于过去的私人诊所，其实质也应该发生转变，即归国家归集体所有，尽国家集体单位工作的义务，享受国家集体单位的权利，与乡镇卫生院应该只是在级别上有差距。这个过程也不应该是一蹴而就的，而是循序渐进的，任何改革都需要时间，需要试行来进一步完善。但是，必须让乡村医生看见国家有这方面的动作、这个曙光，乡村医生才会觉得有希望。事实证明，现在的改变，让乡村医生自主性变强了，收入提高了，他们带着感恩的心工作更起劲了。面对新的问题，只有进一步改革，给乡村医生以人性化关怀和扶持，他们才会保持劲头不懈怠。

2.建立村卫生室人员的人事制度

村卫生室由于其特殊性，人员主要是乡村医生。村卫生室的建立，让新农合政策能够得到连续性落实，让村民感受到政策的关怀。新农合政策必然是越来越顺应民心的，道路必然是越走越宽敞的。新农合政策会保持下去并向前发展，那么新农合政策的前锋，即村卫生室，更要保持下去并向前发展。现在的村卫生室人员，大多是老一辈赤脚医生，建立健全村卫生室的人事制度，才能保障村卫生室的发展。

村卫生室人员的人事制度应包括乡村医生能力的确认、学习培训的安排、人员的调配、人才的引进和淘汰机制的建立。不管乡村医生将来是否能纳入编制享受正规待遇，其身份的确定及人员的调配都应该受到政府部门的管理。黄梅县政府及相关部门并没有近几年关于本县内村卫生室数量，以及乡村医生学历、年龄、身体状况等方面的具体数据。为防患于未然，我们建议，政府部门应尽快将相关数据统计出来，了解具体真实的情况，制定相应的制度。乡村医生能力的确认应包括学历、实习情况和实际行医能力，条件符合才能在村卫生室工作，不再像以前那样，在县级卫生学校毕业就可以直接行医。乡镇卫生院可在农闲季节为乡村医生培训，增长他们的知识；同时，政府部门应鼓励和创造条件让学历高、年纪轻的医生去基层实习甚至扎根服务；最后，还必须明确消极怠工、不履行自身义务者应受到一定的惩罚。

村卫生室的发展仅靠乡村医生个人的力量是不够的，我们认为，可以建立一种“县级医疗单位医生到农村累计服务一年”的模式，使县级医生和乡村医生在合作的过程中都得到锻炼，最重要的是，强大了服务农民健康的力量。另外，乡村医生应进一步加强与所在乡镇卫生院的联系，不再只是接受其培训和考核，而是建立一种兄弟关系，乡镇卫生院起好带头作用，更好的服务当地村民。

3.健全村卫生室人员的保障制度

村卫生室人员即乡村医生，如同农村教育机构的教师一样，都是基层最需要的服务者之一，都曾为农村过去的发展做出过巨大的贡献。让他们老有所养，解决后顾之忧是人性化关怀的最终体现。黄梅县乡村医生纳入编制在短时间内是无法实现的，但是，健全村卫生室人员的保障制度却是可以逐步推行的。我们认为，政府出一部分资金帮助乡村医生买养老保险是比较切合实际的方式之一，在其他地区也已经推行，黄梅县政府可以借鉴。

（二）村民村委会支持是动力

支持村卫生室建设和乡村医生的工作，是村民村委会义不容辞的责任。这主要体现在精神支持和财务支持上。

1.精神支持表现为理解、配合乡村医生的工作

乡村医生的直接工作对象就是村民，村民的理解与配合至关重要。磨刀不误砍柴工，村民理解了、配合了，乡村医生的工作就好做多了。如何让外出务工者配合，让在家留守者理解，成为了一大难题。我们认为，光靠乡村医生个人的联系、宣传，效果是不明显的，所在村委会应做好带头、沟通、协助组织的作用。

首先，积极了解乡村医生的工作，做好乡村医生与村民之间的宣传和沟通，让村民配合乡村医生的工作。比如，在春运等农民工返乡高潮期间，村委会可以将本村村民或村民代表聚集在一起，与乡村医生一起，结合本村实例讲解新农合政策这一惠民政策，汇报一年来乡村医生所做的工作，并当众将黄梅县卫生局印制的宣传新农合的新年挂历发到村民手上。以前直接将挂历发放到各家的形式，村民收获的更多的是挂历本身，对其宣传内容不会太在意，如果换成以上这种形式，村民收获的更多的是知识和信任。其次，协助乡村医生建立完善村卫生室，组织村民健康体检等。村卫生室的工作并不是乡村医生一个人的事，也不是乡村医生一个人就可以胜任的，只有得到村委会的帮助与关怀，乡村医生才能更好的将新农合政策服务村民。

2.财务支持表现为公共服务性强的工作应得到补助

黄梅县各村村卫生室建立以来，除了帮助建立村卫生室以外，没有其他的补助形式。我们认为，对于公共性很强的服务，如新农合政策前的各种防疫服务，新农合后的宣传、体检和建立健康档案服务等，村集体应该给予一定程度的补助。公共服务，服务的是大家，就应该得到大家精神上、物质上的支持和帮助。这样村民自己才能享受到高质量的服务，认为乡村医生做做形式来完成任务的情况也会有所好转。

（三）乡村医生自身努力是根本

内因是事务变化发展的根本原因。新的问题和挑战，以及以后可能出现的各种无法预料的困难，乡村医生最终需要自己来面对和解决。

我们认为，乡村医生转变思想是重中之重。随着村卫生室的建立，乡村医生自己应该把自己当成一个职业的医生看待，把行医治病当做自己的主业，而不再是业余工作。在自我要求上追寻更高的奋斗目标，时刻牢记强大自己，理论学习应与实践总结同步，“活到老学到老”适合任何行业的从业者。在现在的条件下，乡村医生除了要利用好乡镇卫生院各种培训，还应该定期与乡镇卫生院和其他乡村医生交流联系，保证信息的畅通和心得的交换。新农合政策给乡村医生带来了新的希望，乡村医生本身更要抓住机遇，丰富自己来迎接挑战。

扶助乡村医生，减轻乡村医生的压力和重担，乡村医生才能真正发挥其作用和潜力，村民的健康才能得到最直接、最及时的保护。

[1]王兰芳.新型农村合作医疗对农民影响的实证分析[J].农业经济问题，2007，（7）

[2]陈尚文，杨玲，周明.提高新型农村合作医疗县乡经办机构服务能力研究[J].中国农村卫生事业管理，2008，28（4）

[3]黄梅县卫生局.黄梅县新型农村合作医疗2010年度工作总结[Z].2010

[4]湖北省人民政府办公厅.关于进一步抓好新型农村合作医疗试点工作的通知 （鄂政办发〔2004〕5号）[Z]

C913 < class="emphasis_bold">[文献标识码]A

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1009-9530（2012）01-0041-05

2011-11-06

邹利荣（1991—），女，湖北红安县人，湖北师范学院马克思主义学院学生。熊德仁（1969—），男，湖北浠水人，湖北师范学院马克思主义学院教师。