我院住院患者退药情况调查及分析

赵振满，吴坤，王芮，刘泽源

军事医学科学院附属医院药学部，北京 100071

国家卫生部和中医药管理局发布的《医疗机构药事管理规定》第6章第27条规定:“为保障患者用药安全、药品一经发出、不得退换”[1]。《军队医疗机构药事管理规定》第三十条中也明确规定药品发出后一般不得退换,特殊情况必须经开具处方或者医嘱的医师和调剂处方或者医嘱的药师认可后, 方可退换, 并做好记录。但在“一切以患者为中心”的前提下，为减少医疗纠纷和避免药物浪费，我院退药现象普遍存在，这给临床医疗工作和住院患者的用药安全埋下了极大的隐患，易导致调剂差错的发生，而且影响了药房正常工作秩序，增加了相关科室的工作量。针对这一系列问题，我们对近来年住院患者的退药申请单做了分析，以提出对策,减少退药。

1 材料和方法

1.1 资料来源 本文数据来源于我院各病区2009 年7月～2010年3月所有退药申请单。

1.2 方法 对我院2009 年7月～2010年3月所有退药申请单的退药数量，退药原因、退药剂数、退药金额按季度进行统计。

2. 结果

2.1 退药量 我院27个病区在这3个季度内均有退药，退药申请单共计11 313张，退药剂数高达22 072剂，总退药金额448.18万元。为了分析各科室退药量，作者统计了各临床科室连续3个季度的退药剂数，具体结果见表1。我们对退药金额也按科室进行了统计，其中退药金额较大(至少2个季度退药金额在4.5万元以上)的科室如图1。

2.2 退药原因 不同医师对同一退药原因的描述不同，我们对此进行了归类。患者死亡/出院或转科包括：出院，临时出院，转科，转院，死亡；调整治疗方案包括：调整治疗，更改方案，病情需要，更改治疗，停止医嘱 ，病情改变，改医嘱，调整用药；药物不良反应包括：过敏反应，药敏结果阳性以及医师认为可能是药物引起的临床指标的变化；患者拒绝用药包括：患者拒用，患者自带药，放弃治疗；超医保用药范围包括：超医保适应证，非医保用药，调整用药费别，费别错误，用药超医保规定量。从退药申请单张数看，退药原因较多的：调整治疗占57.5%，患者拒用占2.96%，患者出院/死亡或转科占5.88%，超医保用药范围占1.5%，其他退药原因所占比例较少；从退药剂数看，调整治疗占62.2%，患者拒用占2.17%，患者出院/死亡或转科占16.4%，超医保用药范围占3.2%。

3 分析与讨论

临床退药是在以患者为中心的前提下体现人性化关怀而建立的一种药品管理方式，可以减少患者住院费用，避免药物浪费，但在实际工作中却给住院药房药品质量管理带来了安全隐患，给相关科室增加了工作量，同样的药品退药所花费的时间比领药所需的时间要多出若干倍[2]。

3.1 退药与用药安全 退回药品的质量难以保证，由于我院医院药房不像一些发达国家药房那样有先进的设备测试产品质量，所以有些需要冰箱低温(2～8℃)或冷冻保存的药品，药房发药后，其储存条件不详，又无专业仪器设备检测，其质量难以保证[3]。对于退回的药品，药师只能对其外观、批号、有效期进行检查，内在质量却无法检查，脱离医务人员管制的药品在退回时仅凭药剂人员的责任心根本无法确认药品的安全性，如果没有严格的制度，每收一批退回的药品都暗藏危机[4]。

药品一旦发生理化性质的改变，轻者会降低药效，重者会产生不可预见的更广更强的不良反应，对老年人、儿童及特殊体质者的潜在危险更大。对此，应加强法规宣传，组织医师、药师学习《医疗机构药事管理规定》，使医务工作者明确退药中可能存在的危害。

3.2 病区退药原因分析 我院各病区均有退药现象，退药量较多的科室为外科、肿瘤科和ICU。外科系统和肿瘤各科室病区的床位数均较多，病情复杂且变化较快，用药品种繁多。外科因预防性使用抗生素及术中未用的药物而大量退药；肿瘤科室患者因化疗引起的骨髓抑制等，重组人粒细胞刺激因子等辅助化疗药在血象结果出来前已经将药取走，这是导致退药的主要原因；ICU的重症患者一般因抢救、手术、死亡等原因导致的退药较多。

图 1 临床科室退药金额Fig 1 Sum of drug returning in clinical departments

3.3 加强药师作用 药师依托PASS系统对临床用药的监测，利用药学服务简报，给临床医师提供最新的药品信息及常见的不合理的药物相互作用，强化合理用药意识；加强药学服务，住院药房设置患者出院带药窗口，直接为患者提供用药服务，增加患者的用药知识以弥补医患之间的沟通缺陷，解除患者用药顾虑，增强患者用药的有效性与安全性，减少患者拒绝用药现象的发生；审处方时发现问题及时与医师联系，避免因配伍禁忌、错开药名，药量错误等人为原因引起的退药。另外，药师定期收集、整理、分析退药信息, 提出改进意见并上报，建立健全退药记录，做好质量追踪服务。

3.4 提高医师执业水平 调整治疗所占比例很大，患者出院/死亡或转科的退药单较多，尤其是退药剂数较多，这就要求医师严格掌握用药指征，面对病危患者时开药要慎重。为减少超医保用药引起的退药，需要医师熟悉医疗保险所能报销的药品范围，按其规定开药，对于超范围的，要和患者及其家属做好沟通工作。医师开具处方前要仔细询问患者的病史、用药史、过敏史等，开具抗菌素时，按照药品说明书的要求需做皮试的，应先做皮试，结果阴性者再开方取药。

3.5 建立有效的退药制度，规范退药程序 完善有关制度, 制定《医院退药管理办法》，对退药程序进行详细的规定。对无条件退药、不予退药、有条件退药的不同情况给予明确的界定，明确相关人员的责任。制定医师不合理退药的具体惩处办法，将退药情况与科室评优、科室奖金挂钩[5]，减少医师开药的随意性。规定所退药品必须为本院所配出药品；所退药品必须无污点、无破损、无变形或无字迹不清等现象，对已拆封、开启、散药或无密封标志的药品和散药，不得退回；特殊情况需医务科、财务科、药剂科协调酌情处理，在拒绝退药的情况下要做好解释以免发生医疗纠纷。

[1] 卫生部,国家中医药管理局,总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[OL].卫生部网. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/201103/51113.htm. 2011-03-30/2012-09-26.

[2] 张爱玲,兰杨,王强,等.我院病区药房退药现状及原因调查分析[J].中国药房, 2008，19(25):1992-1993.

[3] 余自成,陆阳,陈红专.法国的药学教具与药房实践[J].中国药学杂志,2005,40(11):878.

[4] 刘奋勇.退药与用药安全之间的利弊权衡[J].实用医技杂志.2009，16(9):690.

[5] 卢芸,顾家萍.第二军医大学长海医院住院部药房退药现象的分析及管理对策[J].药学服务与研究,2006,6(1):76～78.