347例门诊药物咨询分析

寻志坤，贾立华

解放军307医院药学部，北京 100071

随着医院药学的发展，药师职能正由以药物为中心逐步转向以患者为中心。药师指导患者合理用药是医院药学工作的主要内容之一。这就要求药师在患者进行药物治疗中承担起责任，充分发挥自己的专业特长，提供专业性的服务，避免用药失误，保证治疗的安全、有效。药学人员开展药物咨询服务，可以提高患者用药的安全性和有效性，也能减少因药物产生的投诉和医疗纠纷。随着我院门诊患者逐渐增多，门诊药房工作量逐渐增大，药师在发药的过程中往往不能与患者进行详尽的交流。因此，我院药学部在门诊药房设立了用药咨询窗口，设专人负责门诊用药咨询工作，并配备专门的药物咨询软件，购置了专业书籍和手册，为患者和医护人员提供药学咨询服务，并且进行详细的记录。本文对我院347例门诊药物咨询情况进行分析，以便为提高咨询质量提供参考。

1 资料和方法

对我院2011年1～12月的药物咨询记录进行整理和分析。

2 结果

2011年1月～12月门诊药房用药咨询窗口共接受咨询347例，占2011年总诊次的0.19%。门诊药物咨询内容情况见表1。

3 各类咨询问题的分析及列举

3.1 用法用量 用法用量是患者咨询最多的内容，这说明患者对药品的用法用量是最敏感和急需了解的，这就要求医师和药师认真做好用法用量的交代，尽量解决患者的疑问。药师应在正确理解医师的用药意图和目的下，根据药动学、药理学的理论分析、指导患者用药。

表 1 门诊药物咨询内容分类统计(例)Tab 1 Contents of pharmaceutical consultation in outpatient department

有患者咨询，医师为其开具注射用头孢西丁钠每天3次静脉滴注是否合理，是否可以每日1次？药师回答：医师开具的用法是正确的。头孢西丁钠为时间依赖性抗菌药物，持续有效时间(T＞MIC)是决定疗效的重要因素。因此，用药目标是尽可能延长药物与细菌的接触时间，应依据半衰期按每6～8h给药1次静脉滴注，避免将1d量1次给予。

3.2 适应证问题 由于患者专业知识有限，阅读说明书后，经常对医师所开药品产生怀疑。药师应耐心为患者说明药物的药理作用、功能主治的内容，消除患者的疑虑。

老年女性患者，临床诊断为高血压及骨质疏松。医师为其开具硝苯地平缓释片降血压治疗。患者在说明书中注意到，硝苯地平缓释片作用机制为钙离子拮抗药，问服用此药是否会影响钙的吸收，加重骨质疏松？药师查阅相关信息后作如下解释：钙剂经吸收进入血液循环，其中钙离子浓度决定其作用，而钙离子拮抗药的降压作用机制对血液中钙的含量没有影响，不会影响口服钙剂的作用。所以，高血压患者服用钙拮抗药与同时补充钙剂并不矛盾。

3.3 不良反应 因长期服药而引起不良反应的问题也越来越多地被患者重视。因为药源性疾病时有发生，药师有责任帮助患者分析、处理这类问题并进行监测，对这类问题的咨询也占有较大比例。

有患者咨询，服用一段时间的非诺贝特后，血脂下降，但转氨酶升高。药师告知患者，服用非诺贝特后，一些患者可能会出现转氨酶升高等不良反应，通常为一过性的，应每隔3个月检查转氨酶浓度，当AST和ALT升高至正常值3倍以上时，应停止使用。

3.4 用药时间 有些药物用药时间不同，在药效强度、毒性大小等方面会表现出明显差别。有关服药时辰问题也受到患者的极大关注。

如常有患者询问口服降糖药物的用药时间，因各类口服降糖药物的作用机制不同，服药时间要求也不一样。磺脲类降糖药，如格列齐特，口服0.5～1h开始起作用，因此，宜餐前30min服用；餐时血糖调整药，如瑞格列奈，此类药物起效快，作用时间短，餐前30min或进餐后给药可能引起低血糖，故应在餐前10～20min口服；双胍类，如二甲双胍，餐前服不升高餐后血糖，但由于很多患者对这类药物的胃肠道反应较重，改为餐中或餐后服用为佳[1]。

某肾病综合征患者，医师为其开具泼尼松片，每日60mg，清晨顿服。患者对此用法感到疑惑，问为何在早晨一次大剂量服用？药师解释：对于肾病综合征的治疗，泼尼松一开始往往用大剂量冲击疗法，然后再慢慢减量、维持。泼尼松采用早晨一次给药的方法最为合理，方便、不良反应少。其理论依据是体内糖皮质激素的分泌有其自然昼夜节律，早晨血液中糖皮质激素浓度最高，长期应用外源性糖皮质激素类药时，如果在早晨血浆中糖皮质激素的自然峰值时一次给药，对脑下垂体促皮质激素释放抑制程度要比通常的平均分为3～4次给药方法轻得多。因此，治疗方案中泼尼松采用早晨一次大剂量给药的方法，可以减轻服药后的不良反应。

3.5 联合用药 联合用药涉及较多的问题，有联合用药药物品种的选择、联合用药引起的不良反应等。

有医师咨询，盆腔炎性疾病能否选择头孢西丁与奥硝唑联合治疗。临床药师答复，头孢西丁为头霉素类药物，从抗菌谱来看，对产酶的葡萄球菌以及某些革兰阴性杆菌具有良好的抗菌作用；对厌氧菌(类杆菌属)也有较强的抗菌活性，但较硝咪唑类弱。而奥硝唑为硝咪唑类药物，对引起妇科感染的脆弱拟杆菌、真杆菌、消化球菌和消化链球菌等厌氧菌具有良好的效果。盆腔炎性疾病一般为混合感染，选择头孢西丁即可，因其基本涵盖了引起感染的需氧菌及厌氧菌，但若明确以厌氧菌为主的感染，也可两者联用。

某患者电话咨询：患者因痤疮被医师开具了过氧苯甲酰凝胶和维A酸乳膏，问能否同时使用？药师答复：维A酸乳膏用药部位日光照射易出现不良反应，应晚上睡前使用。过氧苯甲酰凝胶可早上使用。

通常联合用药可提高疗效、减少副作用，但如果用药不当可产生药物相互作用，使不良反应发生率增加。老年患者多种药物合用现象普遍，咨询问题也较多。联合用药给患者带来许多疑虑，药师应利用掌握的知识为患者细心解答，消除患者的顾虑。

3.6 同类药物使用选择 由于药品的供应、价格因素、患者个体因素以及名目繁多的药品商品名，患者对同类药物的使用选择在咨询中占有一定比例。如不同种类降压药的选择、治疗前列腺增生的药物品种、头孢克洛与阿奇霉素治疗上呼吸道感染哪一个更好等。

3.7 疾病治疗问题 虽然疾病的治疗患者应该更多地求助于医师，但是由于患者看病时与医师的交流时间有限，往往有太多的疑惑只能带到药物咨询窗口来。

某男性患者，极度肥胖，临床诊断为高尿酸血症，以往忽视饮食控制，现病情加重，已接受药物治疗，希望在饮食方面得到具体指导。药师要求其坚持按医嘱服药，同时应在饮食方面严格控制：尽可能少地食用高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物如动物内脏、鱼类、贝类、坚果类等；多吃水果蔬菜；蛋白质的补充可以牛奶和鸡蛋为主；多喝水以利尿酸排泄，总的原则是减少外源性尿酸形成，同时促进体内尿酸排泄。

3.8 特殊人群用药问题 孕妇和哺乳期妇女以及儿童的用药安全已经越来越受到广大患者的关注。妊娠3个月内的孕妇一定要少用药，最好不用药；孕妇和哺乳期妇女用药可参照美国FDA拟定的药物在妊娠期应用的分类系统；有些药物虽可能对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病，应充分权衡利弊后使用[2]。

患者孕妇，22岁，因腿部疼痛来门诊药房咨询孕妇可以用什么缓解腿部疼痛的膏药？药师答复：一般的外用膏药都会含有孕妇禁用成份，孕妇应避免使用，疼痛症状不可耐受时，可适量选用双氯芬酸二乙胺乳胶剂。但是在妊娠期末三个月禁用，因为可能导致子宫收缩乏力和动脉导管提前闭合。许多药物对于孕妇都有一定的影响，甚至产生严重的后果。因此，孕妇在选用药品时应格外小心，必要时可咨询医师或药师。

3.9 药物保存问题 药物的保存问题也越来越多地受到患者关注，如重组人干扰素α-1b注射液、鲑鱼降钙素、胰岛素的保存条件等。

3.10 皮肤过敏试验 有护士咨询为什么青霉素类药物要做皮肤过敏试验而头孢类的某些药物不用做。药师查阅相关文献及资料后答复：青霉素类使用必须进行皮肤过敏试验，原因是青霉素类药物发生过敏反应几率较高且后果较重；而头孢类发生过敏反应几率较低，后果相对较轻。另外，参与青霉素类药物过敏反应的主要半抗原决定簇与次要决定簇已经明确；而头孢类并不明确，皮肤过敏试验预测价值也未肯定。因此在使用头孢类药物的时候，建议参照药品说明书的具体要求执行。如药品说明书规定使用前需做皮肤过敏试验的，则必须做。如药品说明书上未明确规定，可根据患者是否为高敏体质、有无既往药物过敏史及其疾病严重程度等考虑是否需要进行皮肤过敏试验。

4 讨论

药物咨询是药师日常最主要的工作之一[3]。重视药物咨询，可以增强药师在整体医疗活动中的地位。但要做好药物咨询，不仅需要掌握各类药物的药理作用、理化性质、临床用途、用法用量、常见不良反应、禁忌证、相互作用、保存条件以及复方制剂的组成等一般知识，也需要有丰富的药代动力学、时辰药理学、药物经济学以及基本的临床医学知识[4]，还必须掌握一定的社会学、心理学知识[5]。为了更好地为临床及患者提供咨询服务，对存在的问题进行及时的总结也十分必要。

在几年的药品咨询实践中，我们深深体会到，患者自我保护意识增强，对如何安全用药越来越关注，这就要求药师必须提高药学技术水平，保证患者用药安全有效，真正做到合理用药。

[1] 伍俊妍,陈楚雄,陈心仪.我院门诊药房开展药物咨询服务分析[J].中国药房,2008,19(31):2474-2476.

[2] 王燕.妊娠期用药安全[J].中国药房,2007,18(35):2793-2794.

[3] 刘进先,张晓萌,张华,等.浅谈如何开展临床用药咨询服务工作[J].中国药事,2003,17(10):623.

[4] 柯元南.重视药物相互作用,保证用药安全[J].中日友好医院学报,2006,20(1):3.

[5] 赵志刚.我院药剂科发展的战略管理与思考[J].中国医院药学杂志,2006,26(7):870.