老年股骨粗隆间骨折两种手术方式临床效果对比

瓦庆德 张天宏 吕国庆 (遵义医学院附属第一医院骨科，贵州 遵义 563003)

随着社会人口老龄化，股骨粗隆间骨折是老年患者常见的骨折，而且其发病率逐年提高。手术治疗后患者可早期离床活动，恢复关节功能，已成为骨科医师的共识。自2005年7月至2010年6月我院对47例老年股骨粗隆间骨折采用股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端外侧锁定板固定治疗，对比分析其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组47例，男29例，女18例;年龄65～80〔平均(71.02±10.88)〕岁;Evans分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型19例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例;其中合并高血压12例，冠心病4例，慢性支气管炎2例，糖尿病2例;左侧27例，右侧20例。致伤原因:自行摔伤35例，交通事故12例。入选的患者均自愿参加本次研究，且与患者签订知情同意书。

1.2 治疗方法 患者入院后即行术前常规检查，予皮肤牵引制动，近期内不能手术者行骨牵引，积极治疗合并伤及内科疾病，约3～7 d后进行手术。采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高约5 cm。切开复位内固定，其中PFN 16例。股骨近端外侧锁定板固定治疗31例，应用微创经皮接骨板技术，自大转子顶点向下作长约5～7 cm切口，显露大转子外侧肌肉止点，自股外侧肌下骨膜外由近至远插入合适长度锁定钢板〔1〕。用另一块同样型号长度钢板在体外作参照，在钢板远端部位另行小切口，钝性分开肌肉，保持钢板与骨尽量接触，并避免靠前或靠后〔2〕。锁定钢板近端孔上套筒，C臂机透视下定位打入克氏针，确定骨折复位、钢板及导针位置良好后再行钻孔拧入合适长度锁定螺钉。钢板远端经小切口上套筒，打入锁定螺钉，均穿过两层皮质，但没有必要全部打满螺钉，应跳空打入3～4枚螺钉。术中保护骨折端血运，不苛求完全解剖复位来牺牲骨折块血运，骨折粉碎较严重者可先行克氏针临时固定，常规植人工骨或自体骨，植骨量根据骨折缺损程度及骨质疏松程度决定。术后应用抗生素，促进骨折愈合及鼓励患肢功能锻炼，8 w后扶双拐患肢不负重行走，每月返院复查，根据骨折愈合情况决定负重时间〔3〕。

1.3 疗效评定 按Harris〔4〕髋关节评分标准行疗效判定:优，90分以上;良，80～89分;尚可，60～79分;差，60分以下。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件，两样本率或构成比的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效 对所有患者进行随访，时间7～30个月，平均18个月。术后Harris评分结果见表1。

表1 两种方式治疗股骨粗隆间骨折术后Harris评分结果比较〔n(%)〕

2.2 并发症 两种方式治疗股骨粗隆间骨折术后并发症发生率无明显差异(χ2=1.43，P ＞0.05)。见表2。

表2 两种方式治疗股骨粗隆间骨折术后并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折特点:(1)老年患者常见骨折。(2)老年患者骨质疏松，骨强度降低，轻微外力即可致骨折(如摔伤)〔5〕。(3)粗隆部为松质骨，血运较好，骨折不愈合发生率相对低。(4)老年患者骨质疏松，内固定后易出现松动造成骨折移位及髋内翻。(5)老年患者常合并有内科疾病，若采取保守疗法则需要长期卧床制动，其结果是褥疮、坠积性肺炎等多种并发症发生，故目前多主张手术治疗，以求患者尽早下床活动，减少并发症，提高生活质量。

本文中两种内固定方式治疗的比较表明，(1)PFN属髓内固定，符合生理负重力线。其抗弯抗疲劳能力较强，2枚拉力钉对骨折面有加压和对抗股骨头颈旋转作用，远端锁钉具有对抗股骨旋转的作用，故患者术后可较锁定板固定早期下地活动及部分负重〔6〕。但PFN内固定仍需显露股骨粗隆部复位骨折，粗隆顶开口较大，出血较多，术中需要备血。若粗隆顶部骨折移位明显者，选择PFN内固定要有第二套方案，一旦PFN固定失败则需改变手术方式〔7〕。(2)股骨近端外侧锁定接骨板几乎适用于各类型股骨粗隆间骨折，适应范围较广。其为解剖型设计，同时结合了锁定板、解剖板、中空拉力钉等技术。故术中一般不需塑形，操作较为简单，螺钉旋紧后钉-板紧密结合在一起，螺钉不易松动，起内支架作用〔8〕。锁定板于肌肉下骨膜外闭合插入，不显露或少显露骨折端，不剥离或少剥离骨膜，不强求钢板与股骨的紧密接触，术中出血少，软组织损伤较小，手术时间较短，符合生物力学固定观点〔9〕。但其价格相对较贵。术前需要充分医患沟通。通过两种内固定方式的比较，笔者认为对股骨粗隆间粉碎性骨折但大粗隆部较完整、粗隆下、反粗隆骨折宜选用PFN固定，因其属髓内固定，内固定断裂较少发生〔10〕。对老年体弱患者(尤其合并高血压、糖尿病等内科疾病)，应尽量减少手术创伤打击，减少手术时间和术中出血量，选择股骨近端外侧锁定接骨板固定有较好的效果，但术后需加用外固定或嘱下地活动时间要晚，谨防内固定断裂的发生。综合分析，两者在临床应用无显著性差异，视具体病情选择应用。

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2 张 华，邓 强.股骨近端加压锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折25例疗效分析〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(18):3608-9.

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5 赵 卫，张继荣，贺元茂.微创经皮锁定钢板在治疗老年粗隆间骨折中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(7):1232-3.

6 刘 毅，陈海云，万豫尧.老年股骨粗隆间骨折患者术后并发症发生率的预测〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(17):2524-5.

7 程杭清.老年股骨粗隆间骨折手术方式的选择〔J〕.中国基层医药，2009;16(11):2086-7.

8 马福彦.老年股骨粗隆间骨折的治疗及步态分析系统测试〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(9):1303-4.

9 侯永洋，庞施义，赵家宏，等.不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析〔J〕.实用骨科杂志，2009;15(2):93-6.

10 郭文青.动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折56例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2011;11(10):2450.