血压昼夜节律与老年高血压合并2型糖尿病患者认知功能的关系

徐军霞 王建军 詹开宇 吴海棠 (南京军区福州总医院干部病房二科，福建 福州 350025)

糖尿病与高血压均是认知功能障碍的危险因素。研究证实糖尿病和高血压对认知功能障碍有相互叠加的作用〔1，2〕。高血压患者血压昼夜节律的改变与靶器官损害显著相关。目前有关血压昼夜节律与老年高血压合并2型糖尿病(T2DM)患者认知功能的报道尚不多见，而血压昼夜节律消失(超杓型和反杓型)与老年高血压合并T2DM患者认知功能下降的文献尚未见报道。本研究探讨24 h动态血压昼夜节律对老年高血压合并T2DM患者认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 入选于2006年1月至2009年5月在我院门诊及住院的60岁以上初诊高血压合并T2DM患者246例(观察组)，男119例，女127例，年龄60～90岁，平均(75±15)岁。高血压入选标准参照中国高血压防治指南(2005年版)的诊断标准:收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。T2DM诊断标准参照中国糖尿病防治指南的标准:有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，任意血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。排除标准:有严重心脏病和脑血管意外者、不能从事日常活动者、继发性高血压者、血脂异常、肥胖(BMI≥28 kg/m2)、恶性肿瘤和严重肝肾功能不全者。另入选同期健康体检者为正常血压对照组(对照组，n=100)，男53例，女47例，年龄60～86岁，平均(73±13)岁。所有入选对象均签署知情同意书，该研究已得到医院伦理委员会的批准。

1.2 基础资料 采集病人性别、年龄、身高及体质量等一般资料，并计算BMI。FPG、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)均于院内检验科完成，质控符合国家标准。

1.3 认知功能检查 采用在简易智能状态检查(MMSE)基础上略加修改的适用于老年人的认知量表。在老年人中认知能力的测量是根据问卷C部分(能力测试)除去C2-2以外的所有24个小问题计算得到。问卷C(能力测试)部分包括C1部分(定向能力)、C2部分(即时记忆力)、C3部分(注意力及计算能力)、C4部分(回忆能力)和C5部分(语言、理解与自我协调能力)。这24小题中，问题C1～C6“一分钟说出的食物数”作为7分(即每说出一个食物计1分，说出7个及7个以上为7分)，其他23小题各为1分，共计30分。调查由主管高年资主治医师负责。

1.4 24 h动态血压监测 采用无锡中健科仪有限公司的无创动态血压监测仪(型号CB-2300)。将检查目的、注意事项向患者及家属交代清楚，取得其知情同意。白昼(08:00～20:00)每15 min测量一次，夜间(20:00～08:00)每30 min测量一次，测量有效次数＞80%为有效测量。佩带监测仪注意事项:①测量两臂血压，袖带佩带于血压高些的手臂，多为右臂。②嘱咐受检者在监测过程中不得随意移动袖带，以免袖带松动或脱落。③嘱咐受检者在每次记录器自动测量过程中，上肢应保持静止和放松状态。④睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的正确性。⑤测量之间的时间从事日常活动。测量记录的舍弃标准:收缩压＞260 mmHg或＜70 mmHg，舒张压 ＞150 mmHg或 ＜40 mmHg，脉压 ＞150 mmHg或 ＜20 mmHg。

1.5 观察指标 ①24小时平均收缩压(24 h SBP)、24小时平均舒张压(24 h DBP)、24小时平均脉压(24 h PP)和24小时平均压(24 h MBP)。②白昼平均收缩压(DSBP)、白昼平均舒张压(DDBP)、白昼平均脉压(DPP)和白昼平均压(DMBP)。③夜间平均收缩压(NSBP)、夜间平均舒张压(NDBP)、夜间平均脉压(NPP)和夜间平均压(NMBP)。④夜间血压下降率(ΔMBP):ΔMBP=(DMBP-NMBP)÷DMBP×100%。ΔMBP数值＜10%者为非杓型血压，10% ～20%者为杓型血压，＞20%者为超杓型血压，夜间血压不降反升的为反杓型血压(ΔMBP＜0%)。

1.6 统计学分析 使用SPSS13.0软件包进行统计分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料以s表示，组间比较采用成组设计的单因素ANOVA方差分析，组间两两比较采用t检验或q检验。

2 结果

2.1 观察组与对照组一般临床资料比较 观察组血压和FPG水平显著高于对照组(P＜0.05)，但两组间年龄、性别比例、受教育年限、BMI、TC、TG、HDL-C和LDL-C等指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 观察组与对照组认知功能比较 观察组MMSE总得分明显低于对照组(P＜0.05)，MMSE各组分中记忆力、注意力和计算力及回忆力得分也低于对照组(P＜0.05)，定向力和语言力得分虽然低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 24 h动态血压参数比较 各亚组基础动态血压存在显著差异，非杓型组、超杓型组及反杓型组24 h DBP及SBP均高于杓型组，且夜间血压下降△MBP符合各亚组血压变化特征。见表3。

2.4 观察组各亚组认知功能的比较 观察组各亚组中非杓型、超杓型和反杓型者的MMSE总得分低于杓型者，超杓型和反杓型又低于非杓型者(均P＜0.05)，但超杓型和反杓型之间的差异无统计学意义(P＞0.05);MMSE各组分中记忆力、注意力和计算力及回忆力得分非杓型、超杓型和反杓型者低于杓型者，超杓型和反杓型又低于非杓型者，差异有统计学意义(均P＜0.05);定向力和语言力得分虽然低于杓型组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表1 观察组与对照组一般临床资料的比较(s)

表1 观察组与对照组一般临床资料的比较(s)

与对照组比较:1)P＜0.05，下表同

组别 n 年龄(岁)受教育年限(年)SBP(mmHg)DBP(mmHg)BMI(kg/m2)FPG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)对照组 100 73±13 16±2 122.3±12.9 80.5±9.0 23.6±2.7 4.8±0.7 4.8±0.9 1.8±0.8 3.2±0.8 1.3±0.6观察组 246 75±15 18±5 158.7±16.01)105.2±10.61)24.1±2.4 9.0±1.01)5.0±0.8 1.9±0.7 3.1±0.9 1.4±0.9

表2 观察组与对照组认知功能的比较(s)

表2 观察组与对照组认知功能的比较(s)

得分 定向力 记忆力 注意力和计算力 回忆力 语言力对照组 100 28.9±3.0 9.7±1.0 4.2±0.4 4.1±0.5 2.3±0.2组别 n MMSE 8.6±0.8观察组 246 23.9±2.41) 9.3±0.9 2.6±0.31) 2.6±0.31) 1.0±0.11)8.4±0.8

表3 观察组各亚组动态血压参数比较( s，mmHg)

表3 观察组各亚组动态血压参数比较( s，mmHg)

与杓型组比较:1)P＜0.05;与非杓型组比较:2)P＜0.05;与超杓型组比较:3)P＜0.05

亚组别 n 9 105.6±10.6 88.3±8.9非杓型组 53 165.5±16.61) 170.1±17.11) 161.0±16.21) 113.0±11.41) 116.2±11.81) 109.4±11.01)超杓型组 63 153.4±15.61)2) 177.0±17.71)2) 128.6±13.12) 105.2±10.72) 121.1±12.21)2) 87.6±8.82)反杓型组 60 170.1±17.21)3) 164.9±16.51)3) 174.3±17.51)2)3) 103.9±10.4 101.2±10.22)3) 109.3±11.01)3)亚组别 24 h PP DPP NPP 24 h MBP DMBP NMBP ΔMBP(%)杓型组 46.9±4.7 52.9±5.3 44.1±4.5 114.3±11.4 123.2 24 h SBP DSBP NSBP 24 h DBP DDBP NDBP杓型组 70 145.6±14.6 158.5±15.9 132.4±13.3 98.7±9.±12.5 103.0±10.3 16.4±1.7非杓型组 52.5±5.31) 53.9±5.41) 51.6±5.21) 130.5±13.11) 134.2±13.51) 126.6±12.71) 5.7±0.61)超杓型组 48.2±4.92) 55.9±5.61) 41.0±4.11)2) 121.3±12.21)2) 139.7±14.01) 101.3±10.21)2) 27.5±2.81)2)反杓型组 66.2±6.71)2)3) 63.7±6.41)2)3) 65.0±6.61)2)3) 126.0±12.71)2)122.4±12.31)2)3)131.0±13.21)3) -7.0±0.61)2)3)

表4 观察组各亚组认知功能的比较(s)

表4 观察组各亚组认知功能的比较(s)

与杓型组比较:1)P＜0.05;与非杓型组比较:2)P＜0.05

亚组别 n MMSE.5±0.8非杓型组 53 24.5±2.51) 9.4±0.9 2.8±0.31) 2.8±0.21) 1.1±0.11) 8.4±0.8超杓型组 63 22.2±2.21)2) 9.1±0.9 2.2±0.21)2) 2.1±0.11)2) 0.6±0.11)2) 8.2±0.7反杓型组 60 22.3±2.31)2) 9.0±1.0 2.1±0.21)2) 2.2±0.21)2) 0.7±0.11)2)得分 定向力 记忆力 注意力和计算力 回忆力 语言力杓型组 70 26.2±2.6 9.5±1.0 3.4±0.3 3.3±0.2 1.5±0.1 8 8.3±0.8

3 讨论

研究发现，糖尿病合并高血压患者较单纯原发高血压患者更易出现高外周血管阻力和动脉粥样硬化及自主神经功能障碍，交感及副交感神经活动失常程度更为显著，故外周血管阻力增大发生率高，全天各时段均易出现较高水平的收缩压。提示糖尿病合并高血压时，患者的血压调节功能损害较大〔3〕。

糖尿病的异常代谢状态(慢性高血糖、胰岛素抵抗、血脂紊乱)可引起内皮细胞损伤和功能障碍，高糖刺激蛋白激酶C活化，改变了内皮细胞的屏障功能以及自由基清除酶系统活性降低，导致自由基产生过多。T2DM患者存在胰岛素抵抗并发脂质代谢异常，氧化应力增高，引起一氧化氮(NO)灭活加速、血管的反应性和渗透性损伤，导致血小板积聚，脂质内流至皮下，平滑肌增殖，导致微循环障碍。高血压时，血流对血管壁的冲击力较高，可引起内皮细胞损伤和功能障碍，促进动脉粥样硬化的发生。脑血管壁纤维组织增生，血管弹性减退或消失，脑血管管腔变窄，血流速度变慢，脑供血不足，继而造成脑细胞营养不良。脑组织因长期供血不足而发生脑萎缩，大脑皮质变薄，脑回变窄，脑沟变宽，患者可出现智力减退，甚至发生痴呆〔2，3～5〕。

动态血压较偶测血压更能反映人体的实际血压水平，血压节律与靶器官损害关系密切〔6〕。老年患者的血压曲线呈非杓型者居多，与中年对照组有显著性差异，老年高血压主要原因在于大动脉硬化，动脉的缓冲功能减退，即动脉顺应性和扩张性降低，导致脉搏波增大和反射波提前，从而使收缩压升高，舒张压降低，脉压增大〔7〕。老年人血管神经调节反射敏感性下降也可能是使血压失去正常昼夜节律的原因之一〔8〕。一项对老年人高血压患者认知障碍与动态血压的关系分析研究表明，24 h平均收缩压、日间平均收缩压、日间收缩压血压负荷、夜间舒张压血压负荷与认知功能呈明显负相关〔9〕。本研究提示24 h动态血压昼夜节律减弱(非杓型)或消失(超杓型和反杓型)会损害老年高血压合并T2DM患者的认知功能，特别是影响了患者的记忆力、注意力、计算力和回忆力。因此，对于老年高血压合并T2DM的患者，应在24 h动态血压监测的指导下，合理治疗，控制夜间血压，保持正常的血压昼夜节律，以延缓患者认知功能的下降。

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