清热益肾法治疗强直性脊柱炎临床疗效研究

李远峰，宋寒冰，陈伊，姜益常

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

强直性脊柱炎(Ankilosing spondylitis，AS)是一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症为主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周关节炎和关节外表现为特点。主要累及骶骼关节、脊柱及四肢关节，表现为关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化，椎间关节和四肢关节滑膜的增生，最终发展为骨性强直。我院在临床中应用清热益肾法治疗辨证属肾督亏虚、湿热痹阻证的活动期AS取得了很好的临床疗效，本课题采用随机、对照、单盲前瞻性研究，评价清热益肾法AS肾督亏虚、湿热痹阻证的疗效及其对骨质破坏的影响;同时设立了中药联合柳氮磺胺吡啶(SASP)为对照组，观察应用清热益肾法联合SASP，是否具有增加临床疗效的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 诊断标准 采用西医诊断标准参照美国风湿病学会1984年修订的纽约标准(修改)［1］，并具有下列活动期指标:晨僵＞30min，因疼痛、僵硬影响睡眠，外周关节炎，ESR ＞30mm/h，CRP ＞20mg/L，IgA ＞3．9g/L，脊柱疼痛，正常呼吸时胸痛或颈活动时疼痛或僵硬，昼或夜间双臀痛［2］。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则·中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则》［3］结合临床制定。中医辨证属于肾督亏虚，湿热痹阻证。证见腰背疼痛，外周关节发红肿胀、疼痛、重着，抚之有热感，腰不能俯仰，口干不欲饮，溲黄便干，心烦面赤，身热咽痛，或自觉发热等，舌红，苔黄，脉弦数。

1．2 纳入标准 1)符合强直性脊柱炎诊断标准;2)年龄在16～50岁;3)符合中医肾督亏虚，湿热痹阻证;4)具有活动性病变;5)停用甲氨喋呤、SASP、糖皮质激素等至少1个月;6)愿意接受12周治疗和检查者，并签署知情同意书。

1．3 排除标准 1)妊娠、哺乳期的患者;2)其他血清阴性脊柱关节病;3)疾病晚期脊柱患者强直，严重关节畸形患者;4)合并心、脑、肺、肝、肾和造血系统严重疾病者;5)1个月内使用过MTX/SASP/雷公藤，6个月内使用过治疗本病的其他DMARDS药物;6)有磺胺药物过敏者;7)酗酒或/和精神活性物质。

1．4 一般资料 所以病例均为2009年1月～2010年12月在黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤三科门诊及住院患者，资料完整且坚持服药3个月的AS患者，共80例。将入选患者按就诊顺序编号，通过查询随机数字表进行随机分为2组:治疗组40例，其中男性32例，女性8例;年龄15～37岁，平均发病年龄(26．61 ±10．3)岁;对照组40 例，其中男性31 例，女性9例;年龄14～38岁，平均发病年龄(25.61±10．2)岁。

1．5 方法 治疗组采用温肾祛湿、活血通经法，方用自拟清热益肾汤治疗。组成:茯苓25g，黄柏15g，秦艽15g，地龙 20g，防己 15g，土茯苓 15g，防风 15g，赤芍15g，川芎 15g，没药 10g，红花 15g，当归 15g，狗脊 25g，申姜20g，杜仲20g，附子5g，怀牛膝15g。随证加减如下:气虚体倦乏力者加黄芪30g，腰骶部疼痛明显者可加续断15g，桑寄生15g，元胡10g;颈项部疼痛者加葛根20g，桂枝15g。由黑龙江中医药大学附属第一医院统一煎制，每日1剂，水煎2次，每煎取汁200mL，共400mL，分早、晚服。治疗组:柳氮磺胺吡啶的基础上应用清热益肾法汤干预治疗;柳氮磺胺吡啶(商品名:维柳芬)，上海三维制药厂生产，每次0．75g，每日3次口服。2组均以3个月为1个疗程，两组均观察1个疗程。同时进行疗效指标和实验室指标观察。

1．6 疗效指标 1)记录患者治疗开始及每次复诊的晨僵及疼痛持续时间，骶髂关节及腰骶关节叩痛情况，胸廓呼吸活动度，腰椎活动度、晨僵时间、指地距、Schober实验等。治疗前后评价AS功能指数(BASFI)、AS疾病活动指数(BASDAI);VAS水平视力表测定;2)ESR用魏氏法测定;CRP用速率散射比浊法及血尿便常规、肝肾功能均由黑龙江中医药大学附属第一医院检验科测定。

1．7 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则·强直性脊柱炎的临床研究指导原则》结合临床具体情况，拟定疗效评价标准如下:1)近期控制:治疗3个月内主症、次症基本消失，主要体征、主要化验指标数值(ESR，CRP，IgA)恢复正常，双侧骶髂关节X线正位片显示骨质改变无进展。连续服药能保持缓解。2)显效:治疗3个月内症状总积分值下降≥2/3原总积分值，主要体征、主要化验指标数值改善≥2/3，连续服药病情稳定。3)有效:治疗3个月内症状总积分值下降≥1/3，＜2/3原总积分值，主要体征、主要化验指标数值改善≥1/3，＜2/3。4)无效:治疗3个月以内主、次症虽有所改善但不稳定，总积分值下降＜1/3原总积分值。主要体征、主要化验指标数值改善＜1/3。

1．8 统计学处理 应用SPSS 12．0软件对数据进行统计处理，计量资料以均数加减标准差表示，两组间用t检验;计数资料采用卡方检验。

2 结果

2．1 两组在治疗后总有效率比较

差异无统计学意义，见表1。

表1 两组总有效率

2．2 两组治疗前后中医证候积分和体征比较

观察两组治疗前后中西医临床症状、晨僵时间、胸廓活动度、schober实验、指地距、肿胀关节数、腰椎活动度，在治疗后均有不同程度改善，但差异无统计学意义(P ＞0．05)，见表2，3。

表2 两组治疗前后中医证候积分(±s)

表2 两组治疗前后中医证候积分(±s)

注:与本组治疗前比较，#P ＜0．05。

组别 n 时间 中医证候积分治疗组 40 治疗前45．57 ±23．21治疗后 25．45 ±12．94#对照组 40 治疗前 46．76±24．38治疗后 27．14 ±11．84#

表3 两组治疗前后体征变化比较(±s)

表3 两组治疗前后体征变化比较(±s)

注:与本组治疗前比较，P ＜0．05。

实验 腰椎活动度治疗组 40 治疗前 6．24±2．56 2．48±1．73 33．69±3．05 3．64±2．64 3．组别 n时间 晨僵时间 胸廓活动度 指地距 肿胀关节数 schober 38 ±2．34 31．29 ±9．48治疗后 3．56 ±2．41 4．86 ±1．68 13．29 ±1．98 1．82 ±1．54 4．68 ±2．63 43．58 ±8．96对照组 40 治疗前 7．12 ±3．28 2．37 ±1．39 32．58 ±2．96 3．89 ±2．74 3．42 ±2．65 30．96 ±9．85治疗后 3．87 ±2．69 4．71 ±1．53 13．85 ±1．84 1．79 ±1．48 4．71 ±2．64 43．98 ±9．61

2．3 两组治疗前后ESR及CRP测定结果比较

治疗后两组患者的ESR及CRP均有不同程度下降，与治疗前比较，差异极显著(P＜0．01)。两组治疗后比较，差异显著(P ＞0．05)，见表4。

表4 两组治疗前后ESR及CRP测定结果比较(±s)

表4 两组治疗前后ESR及CRP测定结果比较(±s)

注:与本组治疗前比较，*P ＜0．01。

组别 n时间 ESR(mm/h)CRP(mg/L)治疗组 40 治疗前46．59 ±10．79 47．5 ±27．8治疗后 16．24 ±12．95* 19．4 ±12．7*对照组 40 治疗前 47．56±11．85 46．8±27．1治疗后 15．98 ±11．42* 19．6 ±13．1*

2．4 两组治疗前后BASFI、BASDAI的比较

与治疗前比较，治疗后两组BASFI、BASDAI均有不同程度改善，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组治疗后比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表5。

表5 两组治疗前后BASFI、BASDAI的比较(±s)

表5 两组治疗前后BASFI、BASDAI的比较(±s)

注:与本组治疗前比较，*P ＜0．05。

BASFIBASDAI治疗组 40 治疗前组别 n时间7．24 ±1．87 7．72 ±1．49治疗后 5．24 ±0．91* 4．97 ±0．97*对照组 40 治疗前 7．07±1．84 7．01±1．58治疗后 6．74 ±1．19* 6．67 ±1．63*

2．5 不良反应

治疗过程中，治疗组与对照组未出现不良反应，所有的肝功、肾功、心电图均正常。

3 讨论

强直性脊柱炎是现代医学诊断病名，在中医学中无此病名。根据本病的临床特点，本病当属中医学“肾痹”、“腰痹”、“颈痹”、“骨痹”、“大偻”的范畴，是痹证当中的一种类型［4］。《素问·痹论》指出:“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于肾……肾痹者，善胀，

尻以代踵，脊以代头。”姜益常教授认为，本病的病因病机主要是肾督阳虚，寒湿深侵，内外合邪，寒邪侵入督脉筋骨而发本病;邪侵日久，寒湿邪滞留不去，郁而化热。故以清热益肾立法。方中土茯苓、防己、黄柏、茯苓清热利湿除痹;地龙、防风、秦艽、清湿热，通经络，止痹痛;赤芍、没药、红花、川芎、当归，活血化瘀止痛;狗脊、骨碎补、杜仲、附子、怀牛膝，益肾通督强腰。众药合之，共奏益肾通督、活血消瘀、清热祛湿之功。现代药理研究证实，补肾类药能促进软骨的修复、骨细胞成熟和平滑肌及骨的生长，能够调节患者的骨代谢水平，改善AS患者的脊柱、关节活动度、增加骨生成，阻止骨关节的进一步遭受破坏有重要意义;活血化瘀药能改善微循环，改善微血管形态，抑制血管增生和新生血管形成，进而阻止侵蚀骨质;清热利湿药能降低炎性细胞的通透性，以利于炎症的吸收，既可改善血液循环，促进炎症的吸收以及粘连的松解，改善患者的体质状态，抑制炎细胞浸润，减少纤维结缔组织增生，促进组织结构恢复，调整局部免疫功能，阻断病程的迁延发展，不仅可以减轻和消除症状。又减少了长期服药带来的肝、肾脏损害。所以清热益肾法治疗辨证属肾督亏虚、湿热痹阻证的AS疗效确切，值得临床推广应用。

［1］ 蒋明，朱立平，林孝义．风湿病学［M］．北京:科学出版社，1995:952．

［2］ Greemers MC，FranssenMJ，Van－de－putte LB．Melhotrexate in severe ankylosingspondylitis:An open study［J］．J Rheum－atol，1999，22(6):1104－1107．

［3］ 郑筱萸．中药新药临床研究指导原则［M］．北京:中国医药科技出版社，2002:119－123．

［4］ 王旭，鞠中斌，刘庆辉，等．治络法治疗活动期强直性脊柱炎的临床研究［J］．中医药学报，2009，37(2):35－38．