脑梗死后吸入性肺炎的临床特点分析

李利华

郑州人民医院呼吸内科 郑州 450003

我院呼吸科（含呼吸重症监护室RICU）2003-03—2012-05收治的老年人脑梗死后吸入性肺炎患者112例，现就其临床特点分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 男104 例，女8 例；年龄58～94 岁，平均（82.46±4.20）岁，其中社区获得性肺感染6例，医院获得性感染6例。

1.2 基础疾病 高血压72 例，糖尿病8 例，帕金森病16例，血管性痴呆78例，慢性阻塞性肺疾病22例，胃食管返流病12例，癫痫10例。

1.3 临床表现 发热80例（71%），咳痰84例（75%），呼吸困难36例（32%），基础疾病症状加重72 例（64%），意识障碍68例（60%），食 欲 不 振90例（80%），乏 力74 例（66%）。肺部体征：湿性啰音56例（50%），干性啰音38例（33%），呼吸音增粗22例（19%），呼吸音降低32例（28%）。

1.4 病原学检查 共检出病原菌128株，革兰阴性杆菌合计70株（55%），革兰阳性球菌26株（20%），其中22株是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌；真菌有32株（25%），白色念珠菌18株（16%）；混合性感染40例（35%）。有6例痰未能培养出致病菌。

1.5 易 患 因 素 长 期 卧 床 患 者8 例（7%），鼻 饲34 例（30%），意识障碍88例（78%），谵妄12例（10%），服用抑酸剂28例（25%），气管切开、气管插管运用有创呼吸机辅助通气12 例（10%）。吞咽和咳嗽反射异常、进食呛咳78 例（69%）、吞咽困难24例（21%）、进食呕吐18例（16%）、无咳痰能力26例（23%）。

1.6 药物应用 常见的G-病原菌对常用抗菌素的耐药率，见表1。

表1 4种革兰阴性杆菌对常用抗菌药的耐药情况 ［n（%）］

2 结果

死亡30例（26.8%），好 转82 例（73.2%），其 中 反 复 误吸后出现肺炎38例。

3 讨论

3.1 病因 吸人性肺炎指吸入有致病菌定植的口咽分泌物或胃内容物引发的肺内感染过程，老年患者常见，而有基底节脑梗死的老年患者的吸入性肺炎患病率高达60%～90%，吸入性肺炎的病死率达40%～60%［1］。但因老年患者机体免疫力低下，吸入性肺炎的临床表现不典型，造成漏诊或误诊，临床早期诊断率低。本研究入组患者的平均年龄82.46岁，合并有多种基础病，以原发性高血压、糖尿病、帕金森病、血管性痴呆、慢性阻塞性肺疾病居多，意识障碍、长期卧床、胃管鼻饲较常见，平时多有吞咽困难、进食呛咳、进食呕吐、无咳痰能力等吞咽及咳嗽反射减弱以及返流的表现。我们通过对患者上述各种基础疾病、危险因素和临床表现的分析，即使不使用同位素方法及传统X 线透视吞咽等相关检查，在很大程度上提高了吸入性肺炎的诊断率。一旦发现吸入性肺炎，就应根据社区或院内感染及时采用抗菌药物进行经验性治疗。吸入性肺炎的主要原因是吸入了口咽分泌物，而厌氧菌是口咽部的优势定植菌群，因此对于吸入性肺炎应选用针对厌氧菌的抗生素为宜。若治疗效果不理想，可待病原学结果出来后，再根据药敏结果选择合适的抗生素。抗生素降阶梯疗法适用于老年危重患者，可尽早控制病情，挽救患者生命，以免延误治疗。铜绿假单胞菌泛耐药6 例，包括对亚胺培南在内的多种抗生素均耐药，它可通过质粒传播，造成感染播散，对待此类病人给予严格执行手卫生及隔离，以避免在院内传播。铜绿假单胞菌长期定植8 例，铜绿假单胞菌可在呼吸道内长期定植，虽痰培养为铜绿假单胞菌，但如全身情况好转痰液减少，在加强呼吸道痰液管理的同时可停用抗生药物，感染仍能恢复且可避免二重感染。本组有4例铜绿假单胞菌定植者存活数年至今。老年感染病原菌多为耐药菌，其中铜绿假单胞菌和不动杆菌属具有天然与获得性耐药；嗜麦芽寡养单胞菌对亚胺培南天然耐药，均为院内感染；大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌是产生超广谱β-内酰胺酶的主要菌株，呈多重耐药；本组金黄色葡萄球菌感染22例，其中18 例为耐甲氧西林金葡菌MRSA，呈高度耐药，仅对万古霉素、利奈唑胺敏感；由于老年体弱、长期卧床、大量广谱抗菌药物长期应用，易形成二重感染，本组白色念珠菌18 例，均为院内感染。从细菌药敏统计看，四种G-对头孢哌酮／舒巴坦的耐药性最低（0～38.46%），其次是哌拉西林／他唑巴坦（11.11%～100%）、丁胺卡那（22.22～50%），提示头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦在老年吸入性肺炎中有相对较好抗G-［2］菌效果，与某些报道一致。

3.2 治疗 老年人脑梗死后吸入性肺炎的治疗难点在于患者经抗菌药物治愈后，极易复发。其原因为：（1）老年患者吞咽反射与咳嗽反射低下，易造成误吸入，而侵入性操作如气管插管可直接损伤咽喉部的黏膜，破坏了气道自然防御功能及纤毛清除细菌的能力，削弱咳嗽反射，使气管插管患者的分泌物在气管导管气囊周围潴留形成储菌库和下漏，进而误吸入肺内，如不能被及时清除可引起肺炎［3-4］。（2）胃食管反流在吸入性肺炎中常见，胃液的吸入易对肺组织造成化学性损伤，餐后坐位2h，床头摇高45°，吸入性肺炎发生率可下降10% 。（3）长期鼻饲可影响食管括约肌和吞咽反射，也可造成胃食管反流，故有学者建议用十二指肠管来防止胃、食道反流所致的误吸。长期鼻饲也可造成低胃酸，而pH＞3.5可造成胃内细菌繁殖，故应少用制酸药物。建议联合应用不改变胃酸pH 值的硫糖铝和促胃肠动力药物，将明显减少误吸，减少G-杆菌为主的吸入性肺炎［5-6］。

综上所述，老年人脑梗死后吸入性肺炎有以下特征：老年患者患脑梗死后，往往合并有高血压、糖尿病、帕金森病、血管性痴呆、慢性阻塞性肺疾病，意识障碍、长期卧床、胃管鼻饲，伴有吞咽障碍、进食呛咳、呕吐，咳痰能力减弱或无咳痰能力，导致反复出现肺炎。G-菌或混合性感染多为病原菌，有较高的耐药率及死亡率高。为降低老年脑梗死患者吸入性肺炎的病死率，缩短平均住院日，应针对其危险因素及高危人群，采取积极的综合防治措施。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：17-22.

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