活用经方辨证论治消化性溃疡

李雁泽，张松岩，戴天木

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430061）

消化性溃疡一般是指胃溃疡和十二指肠球部溃疡，根据症状的不同，中医可诊断为“胃脘痛”、“胃痞”等病。此病西药治疗复发率高，而中医药治疗有一定的优势。湖北中医药大学戴天木教授擅用经方治疗此病，笔者有幸跟诊2年，现就所得浅识列举如下。

1 疏肝理气，清热化痰

病案：罗某，男，38岁。2011年2月15日初诊，诉胃脘及右胁下胀痛1月，泛恶，反酸，纳差，大便不成形。服用奥美拉唑至今无显效。既往多年嗜好烟酒。刻诊脘痛拒按，舌质红，苔黄腻，脉滑稍数。电子胃镜检查示糜烂性胃炎、十二指肠球部溃疡、反流性食管炎。脉症合参，证属肝郁气滞，痰热阻胃；拟疏肝理气，清热化痰治法；方用四逆散合小陷胸汤加味：柴胡10g、白芍10g、枳实15g、甘草6g、全瓜蒌15g、法半夏10g、黄连6g、香附15g、陈皮10g、砂仁6g、厚朴15g、苍术15g、炒麦芽15g、玄胡15g、川芎15g、乌贼骨10g。7剂，水煎服。二诊：胃胀大减，仍有胃脘隐痛，大便略稀，苔白腻。上方改全瓜蒌为瓜蒌皮10g，续服7剂；三诊：胃脘胀痛已不明显，以首方去厚朴，改玄胡10g，15剂；四诊：诸症悉除，复查电子胃镜示浅表性胃炎（轻度胆汁返流）、十二指肠球部溃疡愈合期。遂以香砂养胃丸善后，随访至今未复发。

按：患者素嗜烟酒，聚湿生痰，痰热中阻，气机阻滞，脾胃升降失常，故胃脘胀痛拒按、泛恶、反酸、大便不成形、舌红苔黄腻、脉滑数；痰热中阻，反侮肝木，肝气郁滞，故右胁下胀痛。其治当以疏肝理气，清热化痰为法，方用四逆散合小陷胸汤为主方加味。方中柴胡、枳实疏肝理气；芍药、甘草柔肝缓急止痛；黄连清泄郁热；半夏化痰散结，和胃降逆；瓜蒌清热化痰开结；陈皮、厚朴、苍术行气燥湿除满；气滞日久，易致血瘀，故以香附、玄胡、川芎行气活血止痛；佐乌贼骨制酸敛疮，炒麦芽、砂仁理气和胃。二诊胀痛俱减，便稀依然，虑全瓜蒌滑肠，故改为瓜蒌皮，唯取其清热化痰之功。三诊痛、胀渐除，故去厚朴，减玄胡用量。诸药合用，使肝气调，痰（湿）热去，则溃疡愈，诸症除。

2 调和阴阳，疏利肝胆

病案：王某，男，40岁。2010年8月20日初诊。诉胃脘隐痛1月，伴神疲乏力、畏寒肢冷、反酸、烧心、口干口苦、胁痛心烦。刻诊脘痛喜按，得温则减，舌苔白，脉弦缓。电子胃镜检查示胃溃疡、胃角糜烂。脉症合参，证属中焦虚寒，阴阳不和，肝胆郁热；拟调和阴阳，疏利肝胆法；方以黄芪建中汤合小柴胡汤加减，药用黄芪20g、桂枝10g、白芍20g、炙甘草10g、生姜10g、大枣7枚、柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、党参15g、乌贼骨10g、白芨10g、浙贝10g、丹参15g。7剂，水煎服。二诊：胃痛、反酸、烧心均减轻，依然口苦，守上方加黄连6g，7剂；三诊：口苦已除，余症发作甚少，守初诊方7剂；四诊：诸症悉除，以前方10剂改汤为丸服。半年后追访，诉胃痛未曾复发，胃镜复查示浅表性胃炎。

按：中焦虚寒，阴阳两虚，阳虚失煦，则腹中隐痛，喜温喜按；阴虚有热，则口干、反酸、烧心；阳气不足，则畏寒肢冷，神疲乏力；肝胆郁热，则口苦胁痛心烦；舌苔白，脉弦缓，为肝脾不和之象。故治以黄芪建中汤合小柴胡汤加减，以调和阴阳，疏利肝胆。方中党参、黄芪补中益气；桂枝、甘草辛甘化阳；芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛；姜、枣和中益胃；柴胡、黄芩疏利肝胆，清解郁热；半夏配生姜和胃降逆；白芨敛疮生肌，乌贼骨抑酸敛疮，浙贝清热消痈。二诊因口苦不减，故加黄连以助清热之力。诸药合用，阴阳双调，寒热并用，邪正兼顾，方药对证，故收效显著。

3 辛开苦降，散结除痞

病案：李某，男，56岁。2010年8月13日初诊，自诉胃脘胀满20余年，近1月加重，伴晨起吐白痰，口干苦、口臭，时恶心嗳气，纳差，大便稀，肢冷乏力，食油腻必腹泻，少眠多梦，舌质暗红，苔微黄而腻，脉沉略弦。西医诊断为慢性萎缩性胃炎、十二指肠球部溃疡。脉症合参，证属寒热痞结中焦，脾胃升降失常；治宜辛开苦降，消痞散结；方用半夏泻心汤加减，药用党参15g、法夏10g、黄连6g、黄芩10g、干姜10g、瓜蒌皮15g、枳实20g、白术15g、苍术10g、丹参10g、土鳖虫6g、鸡内金10g、厚朴15g、酸枣仁20g、炙甘草6g、八月札15g。7剂，水煎服。二诊：胃胀、嗳气均减，晨起已无口干吐痰，而口苦依然。上方去瓜蒌皮，改黄连10g，7剂；三诊：诸症大减，以首诊方去酸枣仁、瓜蒌皮，加刺猬皮10g，7剂；四诊，诸证已平，偶因饮食不当，胃胀有所反复，续服前方15剂巩固疗效。随访1年未复发。

按：脾胃素虚，寒热互结中焦，气机壅滞，故脘腹胀满；脾虚生湿，湿聚为痰，故多吐白痰；胃中有热，故口干苦、口臭；胃失和降，则恶心嗳气；脾阳下陷则大便稀溏；脾气虚寒，中阳不运，则纳呆、肢冷、乏力；胃不和则卧不安，故少眠多梦。苔微黄而腻，脉沉弦，亦为中焦寒热痞结之象。《金匮要略》第十七篇第10条云“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，即论寒热互结中焦之证治，故本证治以半夏泻心汤加减，辛开苦降，寒热并治。方中法夏、干姜辛温开结，散寒除湿，和胃降逆；黄芩、黄连苦寒清热，燥湿降气；党参、炙甘草补中益气；苍术、白术、枳实、厚朴燥湿健脾，行气除满；瓜蒌皮配半夏润燥化痰；枣仁宁心安神；病久多瘀，舌质暗红，且伴胃粘膜萎缩，故加八月札、刺猬皮、鸡内金、丹参、土鳖虫理气活血，化瘀敛疮。诸药合用，寒热并治，辛开苦降，扶正祛邪，病证结合，药证相扣，故久病告愈。