针灸康复治疗脑卒中后吞咽困难的研究进展

鲁 娟，熊殷艺，余曙光

（成都中医药大学针灸推拿学院2010级硕士研究生，四川 成都 610075）

脑卒中后有三分之一以上的患者出现吞咽困难的临床症状[1]，影响患者的康复进程及生活质量，吞咽困难可导致吸入性肺炎，营养不良，脱水等并发症，严重时可因误吸而引起窒息死亡。有研究显示，卒中后吞咽困难是发病3个月时预后不良的独立危险因素[2]。因此对其建立系统规范的诊断治疗措施是十分必要的。近年我国对脑卒中后吞咽障碍的临床研究以针刺康复为主线，颇有成效。本文将对近5年相关临床报道综述如下。

1 不同针刺方法治疗脑卒中后吞咽困难

葛芳[3]研究显示电针（低频率）双侧风池、供血（风池穴直下1.5寸）可以在电流的作用下使椎—基底动脉的毛细血管网扩张，从而形成有效的侧枝循环；颈部肌肉同时在电流的刺激下有规律的收缩，产生“肌肉泵”的作用，使血流加速，从而改善颅内供血，促进新的中枢至咽喉运动传导。局部配以舌三针以兴奋咽喉部肌肉，防止失用性萎缩，且减少并发症。研究结果显示低频电刺激作用优于高频电刺激。吴艺玲等[4]在脑卒中常规治疗基础上，辅助以互动式针刺法，疗效优于普针组。选取额中线与头面部相对应，同时配合主被动吞咽动作，针刺时一方面使患者舌咽部有舒适的感觉，另一方面也可以改善病损组织的血氧供应，使病灶区建立侧枝循环，加速吞咽反射弧的功能修复和重建。局部取廉泉、夹廉泉、金津、玉液及咽后壁，刺之可激活麻痹的舌肌，并可激活舌咽、迷走及舌下神经，恢复咽部的神经支配，从而促进吞咽功能的改善。王震[5]临床观察脑卒中后吞咽障碍采用项丛刺等多种治疗手段联合应用进行治疗。60例患者按顺序随机分2组，结果显示项丛刺的有效率为90%。项丛刺位于枕骨大孔后缘，贴近吞咽反射中枢，通过一定手法刺激可改善受损脑组织的血氧供应，促进中枢神经功能恢复。项丛刺是在颈部常用穴位施以“齐刺”法的基础上发展为多针刺，在枕骨下缘依次排开数针，取穴足少阳胆经风池穴，配合督脉哑门、风府、下脑户3穴。风池为胆经之穴，足少阳胆经与足厥阴肝经相表里，“诸风掉眩皆属于肝”，风池有疏通经络、熄风潜阳、醒脑开窍之功效。《难经》云：“督脉者，上至风府，入属于脑”，故督脉与脑有密切关系。督脉是大脑和全身器官上下联系的重要通道，针刺风府、下脑户可振奋阳气，通调气血，有利于吞咽功能的恢复。黄银河等[6]研究显示针刺能够明显改善缺血性卒中后吞咽障碍患者的生活质量。针刺主穴：风池、完骨、翳风，上廉泉、人迎。配穴：舌体活动障碍，加内大迎；唇闭合不全咀嚼肌运动受限，加太阳、下关、地仓、颊车；咽反射迟钝或消失，点刺咽后壁6次。根据患者中风后不同的病症表现在主穴的基础上随证配穴，既突出了对症治疗，又体现了针刺治疗的整体调节作用。其结果优于穴位经皮电刺激疗法和安慰组。

2 康复训练治疗吞咽困难

蔡伟等[7]将90例急性脑梗死后吞咽障碍患者随机分为康复组和对照组各45例，均给予神经内科常规治疗，康复组的治疗方法基础训练，摄食训练和心理治疗。于治疗2周和4周后采用电视透视检 查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）分别检查患者的吞咽障碍程度，结果显示康复组明显优于对照组。张秀萍等[8]观察PNF技术对脑卒中吞咽障碍治疗的促进作用。将64例随机分为PNF组和对照组各32例，2组进行感觉促进及摄食等常规训练，PNF组加用PNF技术，包括抗阻性呼吸训练，口咽部及面部肌肉训练。治疗后PNF 组总有效率明显高于对照组（84.4%、56.3%，P＜0.05）。汪洁等[9]应用表面电刺激治疗桥脑下部及延髓背部外侧梗死导致的严重吞咽困难。刺激部位1、刺激电极位于下颌和喉部，阴极位于颈后；2、刺激电极位于患者耳屏前（三叉神经），阴极位于健侧相同部位。刺激波形为锯齿波，上升沿1000 ms，频率0.25Hz。每日2次，每次20 min。手法治疗为患者自行练习干吞咽，并用拇指抵住下颌辅助舌骨上提。结论显示电刺激治疗重度吞咽困难可以缩短病程，加快吞咽功能的恢复，病程的长短与病变范围的大小有关。这种反复的电刺激包括感觉和运动效应，早期主要是感觉刺激的传入，使受损侧残留的前运动神经元与延髓对侧中枢建立起新的联系，承担受损区的功能，促进神经可塑性和功能的有益改变。

3 针灸结合康复训练治疗吞咽困难

武平等[10]将229例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为治疗1组（74例），治疗2组（75例），对照组（80例）。每组均在内科基础治疗上，治疗1组予针刺治疗，针刺取穴上廉泉、双侧风池、双侧完骨、双侧翳风、双侧人迎。治疗2组针灸配合康复训练，对照组采用康复训练。结果表明，3组患者治疗后吞咽障碍特意性生活质量量表积分均较本组治疗前明显改善。研究结果显示，针刺组和针刺配合康复训练组的吞咽障碍功能改善优于对照组。李佩芳等[11]将90例卒中后吞咽困难患者随机分为3组，每组30例，针刺组，康复组，治疗组（针刺联合康复训练）。针刺组处方：风池（双）、廉泉、上廉泉、金津、玉液、列缺、地仓（双）、颊车（双）、下关（双）、夹承浆（双）。以上取穴多位于肺经，胃经和任脉上，均循行于咽与喉咙。研究结果显示：治疗组总有效率为86.7%，优于针刺组和康复组（P＜0.05）。梁新芝[12]将82例脑卒中后吞咽困难患者随机分为2组，对照组41例，治疗组41例，在给予内科常规治疗和护理的前提下，治疗组予以针刺加康复训练。针刺疗法：取风池、完骨、翳风、上廉泉、人迎。舌体运动障碍，加内大迎，唇闭合不全，咀嚼运动受限，加太阳、下关、地仓、颊车；咽反射迟钝或消失，点刺咽后壁6次。治疗组28d后有效率为92.68%，明显高于对照组。李广萍等[13]将126脑卒中急性期吞咽困难的患者随机分为2组，每组各63例，均给予常规神经内科对症支持治疗和护理，综合组在此基础上进行针灸、吞咽功能训练和康复护理等综合康复治疗。针灸选取百会、四神聪、风府、咽三针等穴。针刺可直接改善脑组织缺血，缺氧等病理状态，有利神经的可塑性，唤醒或建立新的吞咽模式。综合组总有效率明显高于对照组（61.9%与39.7%，P＜0.05）。研究显示脑卒中后早期应用针灸联合康复训练具有较好的安全性耐受性，可改善患者吞咽障碍的程度，减少并发症，提高生活质量。

4 结语

综上所述，针灸康复治疗脑卒中后吞咽困难的临床疗效较为理想。针刺从现代医学来说，可对颌舌肌、颌舌骨肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌、茎突咽肌等舌骨上肌群及咽缩肌、腭咽肌产生直接刺激，可使其肌群兴奋，防止废用性萎缩；同时也刺激受损部位的神经，使其活性增加，反复刺激兴奋大脑的高级中枢，能帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。康复的早期介入，不仅可以预防咽部肌群发生废用性萎缩，也能促进肌肉的灵活性和协调性。康复训练就是重新学习的过程，中枢神经系统损伤后的功能重组也需要重新学习和反复的功能训练。虽然脑损伤后中枢神经系统结构和功能上具有重新组织的能力，但这种功能重组不是自然发生的，需要反复刺激、学习和训练[14]。并且康复训练越早，脑的可塑性越大[15]，功能恢复也就越好。针灸和康复相辅相成，在治疗卒中后吞咽困难发挥协同作用，共同作用于舌咽部肌肉和神经，加速吞咽反射弧的功能修复和重建。

祖国医学对卒中后吞咽困难的认识多侧重于脏腑学说，经络学说，及多种病理因素综合作用，病理性质多属本虚标实。以风、火、痰、气、瘀为发病之标，肝肾亏虚为致病之本，2者互为因果。针刺治疗中风后吞咽障碍的主要中医理论基础是经络学说。从经络的循行来分析，本病主要与手太阴肺经、足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经及任脉相关，符合经脉所过，主治所及的针灸治疗特点。祖国医学的“疏经通络，醒脑开窍”的治则与现代医学的防止局部肌肉失用性的萎缩与恢复和重建吞咽反射弧实则异曲同工。

吞咽是一个复杂的生理过程，是一系列神经肌肉协同运动下完成，卒中后吞咽困难的机制尚未完全阐述清楚。针灸康复治疗卒中后吞咽困难的作用原理可能是多方面的，或者是多因素共同作用的结果，与血流动力学，神经的可塑性有着密切的关系，但详细治疗机理并不清楚，可进一步从基因分子水平进行深入的探讨，明确作用机制可指导临床实践，有利于建立系统规范的治疗方案。

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