子宫纵隔性不孕症中西医治疗123例临床分析*

高 霞，岳 艳，马亚琳，周玉萍

(湖北医药学院附属人民医院，湖北十堰 442000)

子宫纵隔约占子宫畸形的80%左右，是引起子宫性不孕症最常见的一类子宫畸形。按解剖学可将子宫纵隔分为:完全型纵隔、不完全性对称型纵隔、不完全性不对称型纵隔，即单宫角深邃。也可根据纵隔组织学分为膜性纵隔、结缔组织性纵隔和肌性纵隔［1］，但最常见的还是轻度不全性对称型子宫纵隔。

20世纪90年代初，新颖的电视宫腔镜系统应用于临床，宫腔镜手术已成为治疗子宫纵隔的标准术式［2］。但手术损伤破坏了子宫内膜的完整，可引起宫壁组织疤痕粘连，易引起月经紊乱，导致流产、早产、胎盘早剥等，如何防止术后发生粘连，提高妊娠率，一直是当今生殖医学健康研究的热点和难点。近年来，许多医家将目光转向中药，采用中药或中西药结合的疗法治疗，取得良好的疗效。我院近年来将中药补肾调冲方用于宫腔镜手术切除有生育要求的子宫纵隔患者，取得了良好的疗效。现将临床研究报告如下:

1 临床资料

2004年12月～2010年1月我院施行宫腔镜切除术治疗子宫纵隔123例，其中年龄25～37岁，平均28岁，多次流产43例，1次流产25例，胚胎停止发育13例，原发性不孕42例。以上病例均由B超，子宫输卵管碘油造影 (HSG)，宫腔镜检查诊断为不完全子宫纵隔106例，完全性子宫纵隔17例。

2 治疗方法

2.1 手术方法

术前1d晚阴道放置米索前列醇片0.2mg，术中宫颈旁神经阻滞麻醉，常规消毒会阴皮肤、阴道、暴露宫颈，探宫腔深度，扩宫，置宫腔镜，以0.9%生理盐水或5%葡萄糖液为膨宫液，膨宫压力20kPa。按顺序观察宫腔全貌，明确纵隔类型、基底宽度及隔尖终止部位，然后自纵隔的尖端自下而上开始用微型剪刀剪开，直至形成一个完整的宫腔。合适的切割深度通常以宫腔镜置于宫腔中央或接近宫底时可以同时观察到两侧输卵管开口。对于完全性子宫纵隔，先在另一侧宫腔内用双极电凝于宫颈内口稍上方切开部分纵隔使两宫腔相通，然后再用微型剪刀逐渐剪开。子宫纵隔剪开后在手术结束前观察创面有无出血，如有出血则用双极电凝止血。

2.2 术后治疗方法

术后辅以补肾调冲方治疗。处方:菟丝子15g，巴戟天10g，黄精15g，肉苁蓉 10g，当归10g，川芎6g，紫石英15g，五味子6g。每天1剂，水煎取汁400mL，分2次口服。自术后及下次月经第5天开始服用，经期停药。治疗1月为1个周期，共3月。

3 疗效性评价

月经症状、舌、脉的变化;阴道B超监测子宫内膜厚度，观察子宫内膜发育与排卵情况及妊娠率。

4 统计学方法

采用Fishr确切概率法计算。

5 结果

由专人使用经阴道B超进行子宫内膜及卵泡发育监测，自月经周期第5～7天监测1次，以后根据卵泡生长情况每天、隔天或3天监测。术后3个月宫腔镜检查。患者月经的期、量、色、质恢复正常或基本恢复正常;阴式超声监测出现卵泡破裂的影象学改变时患者子宫内膜厚度达0.9～12mm，平均10mm，提示患者子宫内膜增生与排卵基本同步;术后3个月再次行宫腔镜检查，123例患者中121例术后4～8月妊娠，平均5.5±2.3月妊娠，电话追踪已有108例足月妊娠分娩，13例妊娠后又发生流产，2例未妊娠，妊娠率达98.4%．

6 讨论

子宫纵隔是较常见的子宫畸形，发病率为0.009%～12.000%，子宫纵隔是导致不孕或习惯性流产的常见原因［3］。子宫纵隔为腔内的凸起部分，是原来融合后未分离的结缔组织。受精卵进入宫腔易种植在凸起的部分，纵隔的结缔组织成份多于平滑肌成份，含有较多的胶原成分，血管又比较少，如果胚胎着床于此，可因为纵隔区血运差，纵隔内膜发育不良，致使种植于该处的胎盘缺血，而影响胎儿正常发育，容易出现反复流产或胎儿死亡。另外，覆盖纵隔组织的内膜发育不良，对激素的刺激反应差［4］，影响和干扰了正常生育功能，导致久婚不孕。子宫纵隔宫腔容积也较正常子宫小，在妊娠中期，子宫壁易受激惹而发动宫缩，出现流产，也可能导致胚胎的某些部分发育障碍而畸形或胎位不正。生殖失败和产科并发症增加。宫腔镜切除子宫纵隔是微创外科治疗，目前已替代其他方法切除子宫纵隔，被誉为治疗子宫纵隔的标准术式。但术后因纤维组织增生，瘢痕组织形成覆盖创面或因子宫内膜受创伤后内膜中的成纤维细胞溶菌酶活性降低，出现暂时性胶原纤维过度增生，而子宫内膜增生被抑制，结果瘢痕形成，可发生粘连，常规对于有生育要求者，西医采用术后放入宫内节育器，及给予雌孕激素周期治疗3个月，但手术后易再粘连，易引起流产、早产、胎盘早剥，治愈率低。本研究术后配合中药治疗，虽每天服用中药汤药麻烦些，但术后3个月宫腔镜检查，见宫腔形态正常，无一例发生粘连，中药可以改善宫壁组织疤痕粘连，提高子宫的容受性，同时修复受损的子宫内膜。术后行B超监测子宫内膜厚度及卵泡大小、排卵时间表明补肾中药对子宫内膜的增生、分化和分泌功能具有促进作用［5］，可明显促进子宫内膜分泌功能、内膜腺体和间质的同步化、改善内膜局部微循环状态的作用，使内膜组织形态向有利于植入方向发展，为妊娠提供组织形态学基础。同时该中药可促排卵，排卵与子宫内膜的发育同步，着床日子宫内膜容受性达到最高水平［5］。中医学认为，肾为先天之本，主生殖，女性生殖生理全过程主要是以“肾－天癸－冲任－胞宫”为中心，肾在生殖方面具有主导作用，冲为血海，为十二经之要冲，任主胞脉。肾精、气血、冲任直接参与孕育的生理活动，补肾调冲方是以菟丝子、巴戟天、黄精、熟地、肉苁蓉为主补肾，当归、川芎、紫石英、五味子调理冲任，全方平补肾气、滋阴扶阳、调理冲任、理气养血。综上所述，补肾调冲方可修复受损的子宫内膜，加之其可促卵泡发育和促排卵的作用。提高子宫内膜对受孕卵的容受性，提高受孕率。

总之，通过本次的研究，笔者认为，中药具有整体调节作用，从多角度、多环节、多靶点来调节，既可以改善宫壁组织疤痕粘连，提高子宫的容受性，宫腔损伤降低到最小，还可以促进子宫内膜生长修复，改善卵巢功能，使子宫内膜增生与排卵同步，极大地提高怀孕机率。由于中药副作用小，长效性明显，深受广大患者的欢迎。此种中西医结合方法，值得大家借鉴。

［1］朱全道．女性生殖系统畸形学［M］．郑州:河南医科大学出版社，1996:194－215．

［2］夏恩兰．宫腔镜学及图谱［M］．郑州:河南科学技术出版社，2003:1，8．

［3］曹泽毅．中华妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，1999:1311－1312．

［4］ Fedele L，Bianchi S，Marchini M，et al．Ultrastructural aspects of en－dometrium in infertile women with septate uterus．Fertil Steril，1996，65(4):750．

［5］张树成．补肾调经方调经促排卵健内膜作用的临床实验研究［J］．中医药学刊，2002，20(6):720－721．