异物致食管穿孔的微创手术治疗

胡颜江，李德闽，王常田

0 引 言

食管异物绝大部分能在纤维胃镜下取出，少部分实在无法取出的、或者异物穿透食管有损伤主动脉风险的，才需手术取出。作者收集南京军区南京总医院心胸外科2005年11月至2010年11月间，采取微创手术治疗异物致食管穿孔患者共30例，现将其诊治经验分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 30例患者男19例，女11例;平均年龄47岁(40～69岁)。异物存留时间:24例＜24 h，1例为34 h，5例为3～4 d。入院时26例合并纵隔气肿。异物多为肉食品中的骨，以鱼骨为多，其余为鸡、鸭、猪等骨类。异物存留部位:食管第一狭窄附近6例，第二狭窄附近16例，第三狭窄附近8例。住院10～50 d，平均28 d。

1.2 临床表现 异物所致穿孔，依穿孔的部位、大小以及穿孔距就诊时间的不同，其临床表现亦不相同［1］。约90%以上的患者有疼痛，表现为颈部或胸骨后剧烈疼痛、伴吞咽时加重;80%以上的患者有发热，白细胞计数增高;30%左右的患者有呼吸困难、心率增快，少数患者甚至出现血压下降，休克;所有患者均有纵隔或下颈部皮下气肿，后期发展为纵隔脓肿或脓气胸。

1.3 诊断 对怀疑有食管异物或外院已经诊断有食管异物的患者，我们一律行多层螺旋CT检查，其图像对显示食管异物、与周围组织关系以及有无并发症有较大实用价值。CT图像能直观显示异物形状、大小，与胸主动脉的关系;能发现原发食管器质性病变继发食管异物存留;能显示并发的咽后壁脓肿、梨状窝积液、食管壁增厚及有无纵隔积气;对临床采取何方式取出食管异物有较大的指导意义。以多层螺旋CT横断面图像为基础，结合CT扫描数据的仿真内镜显示技术(CTVE)等三维重建图像，可以准确判断食管异物的大小、位置及与周围组织结构的关系，对食管周围炎、纵隔脓肿等并发症进行全面的了解［2］。另外用CT对患者进行疗效的随诊观察，也是特别有效的方法。

1.4 治疗 具体方法包括以下几个方面:①禁食:怀疑或诊断有食管损伤时，应立即停止经口进食、进水，并嘱患者尽可能地减少吞咽动作。②取异物:患者一经诊断，即收住院，做好准备后，入手术室，用纤维胃镜取异物。同时置胃管、小肠营养管。取异物时，我们基本都用全身麻醉，这样可以减轻患者痛苦，降低因患者不能完全配合时增加创伤的风险，比如撕裂食管、戳穿主动脉等［3］。③胃肠减压:常规使用胃肠减压，以减少胃液的潴留。除胃肠减压外，有时还需经鼻腔间断吸引口咽部分泌物。④抗生素治疗:食管穿孔后引起的主要病理是食管周围组织的感染、炎症，如纵隔炎、胸膜炎或腹膜炎，因此，一经诊断应早期选用广谱有效抗生素，其使用至少7～14 d。⑤维持营养:由于食管穿孔的治疗时间较长，往往需停止经口进食10d以上，因此不论是否采用微创手术治疗，都需要在最初治疗的同时，预防性的建立胃肠外营养或有效的胃肠道营养。本组中我们通常在用胃镜取异物的同时放置小肠营养管，开始以胃肠外营养为主，逐渐过渡到以胃肠道营养为主。⑥维持及时供氧，积极纠正和维持水、电解质及酸碱平衡。⑦引流:对于形成纵隔脓肿的，经颈部或锁骨上窝置管冲洗、引流，开始的时候可用双套管以加强冲洗［4］。

2 结 果

20例患者均痊愈出院，无严重后遗症。其中2例患者因纵隔脓肿，切开后用双套管冲洗、引流，分别治疗1个月、1.5个月，痊愈出院。

3 讨 论

食管异物的诊断并不困难，但在治疗前先要明确异物的形状、大小、确切部位、与周围重要脏器尤其是主动脉的关系、食管损伤情况，我们用多层螺旋CT检查能很好的解决这个问题。食管无浆膜，而其周围又为疏松结缔组织，破裂后细菌、消化液及食物易进入纵隔和胸腔，产生严重的纵隔炎、脓胸及全身感染，如不及时治疗病死率甚高。对于异物穿破食管、形成食管纵隔瘘者，条件允许者首选微创手术治疗，基本方法为禁食，取出异物，应用有效抗生素控制感染，通过肠内外营养加强全身支持。微创手术治疗24 h症状不见好转或有加重时则应考虑进一步手术治疗。

以往，对异物所致食管穿孔的患者，大多数教科书及文献资料提倡尽早手术治疗［1，5－6］;而对合适的患者，我们更倾向于采用微创手术的治疗方法，其理由有以下几个方面:①异物性食管穿孔产生的污染，多较自发性食管破裂产生的局限而更轻。②多可早期诊断。③新的抗生素能更有效地控制感染。④即使发生纵隔感染，置入准确有效的引流仍然可使患者治愈。⑤有安全有效的肠内、肠外营养方法。⑥微创手术治疗发生病情加重、严重并发症的机率不比手术治疗大。⑦微创手术治疗既是治疗的手段，又是观察病情变化的方法。

根据文献，结合本组资料，我们选择微创手术治疗的对象为［7］:①异物能完整取出，无食管外残留。②穿孔发生后到就诊未经口进食，无食物残留于食管外。③从食管穿孔到诊断限于24 h内，或者已经间隔几天，但症状轻微。④穿孔后引起的污染仅限于纵隔或纵隔与壁层胸膜之间。⑤症状轻微，无全身感染迹象。⑥无活动性出血。

因此，对于食管穿孔的病例，我们不必首先想到手术治疗。因为，无论是修补还是切除后吻合，其创伤大;而且，术后发生食管瘘的可能性也是存在的;而对于可能微创手术治疗的患者，其发生食管瘘的概率并不增加。所以，对适合的患者，应首选微创手术治疗。

［1］张效公.食管贲门外科学［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004:81-82.

［2］孙志强，罗莉漫，赵 林，等.多层螺旋CT对食管异物的诊断价值［J］.临床军医杂志，2010，38(5):878-879.

［3］王震凯，汪芳裕，刘 炯.无痛胃镜在食管上段异物取出术中的临床应用和体会［J］.医学研究生学报，2010，23(2):223-224.

［4］张亚民，赵玉林，娄卫华，等.食管异物取出术后纵隔脓肿的治疗［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(9):392-393.

［5］冯伦高，王家顺，潘永成，等.38例食管异物外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，1993，9(4):265-266.

［6］杨 磊，李建业，于 涛，等.异物性食管穿孔的治疗方法与疗效分析［J］.北京医学，2007，29(3):160-162.

［7］马振宁，王建军，王家顺，等.食管穿孔后保守治疗的疗效分析［J］.中华外科杂志，2008，46(3):234-235.