D-二聚体、脂蛋白(a)、纤维蛋白原和冠心病关系研究进展

龚小鹏(综述)，戴晓燕(审校)

(1.新疆医科大学研究生院，乌鲁木齐 830000;2.新疆维吾尔自治区人民医院心内科，乌鲁木齐 830001)

D-二聚体、脂蛋白(a)、纤维蛋白原和冠心病关系研究进展

龚小鹏1△(综述)，戴晓燕2※(审校)

(1.新疆医科大学研究生院，乌鲁木齐 830000;2.新疆维吾尔自治区人民医院心内科，乌鲁木齐 830001)

冠心病(CHD)与D-二聚体、脂蛋白(a)、纤维蛋白原(FG)有着密切的关联，CHD患者中D-二聚体、脂蛋白(a)、FG较高，但它们之间相互作用的机制仍不明确。近年来的研究显示，D-二聚体、脂蛋白(a)和FG可能参与CHD的发病过程，因此通过测定D-二聚体、脂蛋白(a)和FG在不同危险程度的CHD患者中的含量，评估它们对于CHD的发生、发展具有重要意义。

D-二聚体;脂蛋白(a);纤维蛋白原;冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary arterosclrotic heart disease，CHD)是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄、供血不足而引起的心肌缺血缺氧的心脏病。CHD为中、老年在心脏病死因中居首位。炎症、内皮细胞损伤、凝血、纤溶功能改变或血栓生成在CHD的发病机制中越来越受到人们的关注。D-二聚体(D-dimers，DD)、脂蛋白(a)和纤维蛋白原(fibrinogen，FG)可能参与CHD机制中的各个环节。现就CHD的流行病学情况，DD、脂蛋白(a)和FG对CHD的发生、发展等方面综述如下。

1 流行病状况

有资料报道，CHD在30～40岁以前很少发病，40岁以后开始增多，一般男性高于女性，女性较男性晚10年左右发病，绝经期后，女性患病率逐渐接近男性水平。根据MONICA方案前瞻性研究，我国部分监测人群自1984～1997年的14年内急性CHD事件年龄标化发病率呈上升趋势，年平均增长率为1.7%，其中男性CHD事件年龄标化发病率增加67%，年平均增长2.1%［1］。在我国，CHD 不如欧美多见，近年来呈增长趋势，在住院心脏病患者中本病所占比例也随年代不断增加［2］。

2 DD和CHD

DD是一个网状的纤维蛋白因子ⅩⅢ稳定后的分解产物［3］。在凝血过程中纤维蛋白单体经活化因子Ⅻ和钙的作用后形成交联，变成稳定的较牢固的凝块，即纤维蛋白。交联后的纤维蛋白在纤溶酶的作用下可产生多种降解产物，其主要降解产物为2个D片段相互交联组成的DDE及DD复合物。DD反映体内凝血活动和纤溶功能。DD一个片段从裂解交联纤维蛋白的部分降解纤维蛋白凝块，反映凝血酶的生产和纤溶［4］。CHD 患者动脉粥样硬化斑块破裂并使血小板激活从而使机体处于高凝状态，随之血管内皮损伤提供了一个表面使血栓形成，纤溶，使部分纤维蛋白降解，DD增加，斑块重构，促使动脉粥样硬化的进展。因此，DD与CHD密切相关，同时提示其可作为了解CHD病情发展的指标。自Elms和Rylatt首次检测到人血DD以来，很多学者认为血DD升高是血栓形成和溶解的标记。Vidula等［5］认为，短期增加的DD水平可能反映了临时增加动脉粥样硬化斑块重塑，DD可能预测短期和长期心血管病死率。Wannamethee等［6］在调整了年龄、吸烟、体质量指数，身体活动，乙醇的摄入，收缩压，高密度脂蛋白胆固醇，糖尿病史和卒中后发现，DD与急性心肌梗死/CHD病死率呈显著相关。Smith等［7］认为，纤维蛋白DD是最广泛使用的的活化血液凝固的临床指标。国内目前在此方面亦有不少研究。温静等［8］对85例不同类型CHD患者和30例正常人进行对比，认为血浆DD水平与CHD危险程度呈正相关。宋建平等［9］报道了50例急性心肌梗死患者，其血浆DD含量明显高于正常人，且用尿激酶溶栓治疗后DD再次升高，6 h达到峰值，12 h时有所回落。认为DD的升高验证了超声诊断心肌梗死血栓的可靠性，再次升高是溶栓的结果。

3 脂蛋白(a)和CHD

1963年Berg首先描述了脂蛋白(a)作为一种独特的脂蛋白颗粒。血浆脂蛋白(a)是类似低密度脂蛋白样的颗粒，这种变异脂蛋白包含一个分子的载脂蛋白B100和另一个大分子蛋白质称为载脂蛋白(a)［10］。载脂蛋白(a)通过二硫键和 apoB 相连［11］。脂蛋白(a)已成为心血管疾病的一个独立的危险因素［12-14］，其在心血管疾病的发病机制不明确［10］，可能的机制如下。①致动脉粥样硬化作用：像低密度脂蛋白一样，脂蛋白(a)当氧化时可能通过促进泡沫细胞释放生长因子的形成促进动脉粥样硬化［15］。②促血栓形成作用：脂蛋白(a)与纤溶酶原竞争血管内皮细胞纤溶酶原受体，并启动血栓形成［16］。此外，脂蛋白(a)灭活“组织因子通路抑制剂”。③脂蛋白(a)在动脉粥样硬化病变的积累，加速平滑肌增殖［17］。此外，增强脂肪条纹形成，降低纤溶，抑制转化生长因子β激活减少。

在过去30年中脂蛋白(a)水平升高被认为是CHD、脑血管病、心肌梗死、外周血管疾病的危险因子，但是这种联系并不能说明因果关系。罗建文等［18］对121例CHD患者和45例非CHD者进行研究，发现CHD患者脂蛋白(a)水平明显高于对照组。周碧燕等［19］对确诊为CHD的168例患者进行冠状动脉造影，结果显示血清脂蛋白(a)水平3支、4支病变组显著高于1支病变组及对照组。Cho等［20］认为，高血清脂蛋白(a)和急性心肌梗死患者长期的不良后果呈显著相关，尤其是在那些在高Killip分级。詹正坤［21］认为脂蛋白(a)的变化有助于判断冠状动脉病变程度，可作为判断病情及临床诊断的有效指标。Djordjevi等［22］研究结果表明，脂蛋白(a)将是一个较好的临床标志物，特别是在不稳定型心绞痛患者，这也被多线性Logistic回归证实。

4 FG和CHD

FG主要是在肝细胞合成的相对分子质量为340×103的水溶性糖蛋白［23］。其是由 α、β、γ 三对不同多肽链通过二硫键相连组成。FG已被认可作为一个主要的心血管疾病的独立危险因素［24］。FG与CHD之间可能的内在机制：①FG为平滑肌的细胞迁移和增殖提供了支架，纤维蛋白降解产物可促进巨噬细胞有丝分裂［25］。②FG和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲ膜受体结合为新形成的血栓提供一个稳定的网络。③FG可以促进内皮细胞迁移和细胞外积累低密度脂蛋白，升高血浆FG可以使血液黏度增加，从而导致微循环血流剪切应力受损，内皮损伤，并倾向形成血栓。

Shi等［26］认为，血浆FG水平升高使急性冠脉综合征的患者长期预后更坏。陈齐虹等［27］对拟诊为CHD的138例患者行冠状动脉造影检查，测定患者血浆FG水平，发现急性心肌梗死组和不稳定心绞痛组患者血浆FG水平与冠状动脉造影正常组比较显著增高，而稳定性心绞痛组与冠状动脉造影正常组比较差异无统计学意义，单支病变、双支病变、三支病变组血FG水平与冠状动脉造影正常组比较差异均有统计学意义，CHD各组两两比较中单支病变与双支病变组FG水平差异无统计学意义，而这两组与三支病变间比较有非常显著性差异。最近的一项荟萃分析表明，FG增加1 g/L，冠状动脉心脏疾病的风险可能会增加 1.8 倍［28］。Green 等［29］的研究发现，25～37岁的患者中，随着FG水平升高，冠状动脉钙化发病率也随之增加，颈动脉内膜/中层厚度也增加。

5 小结

关于CHD的发病机制已研究了半个多世纪。总的概括来说，关于CHD的发病机制有以下几种学说：①脂质浸润学说;②血栓形成学说;③平滑肌克隆学说;④损伤-反应学说。近年来，人们对血栓、凝血系统各成分和动脉粥样硬化的发生发展的关系越来越重视。因此，探讨DD、脂蛋白(a)、FG等影响血栓形成和凝血系统的因子与CHD关系，对早期预防和控制CHD的发生、发展具有重要的临床意义。

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Research Progress on the Relationship of Coronary Heart Disease and D-dimer，Lipoprotein(a)，Fi- brinogen

GONG Xiao-peng1，DAI Xiao-yan2.(1.Graduate School of Xinjiang Medical University，Urumqi830000，China;2.Department of Cardiology，People's Hospital of Uygur Autonomous Region，Urumqi830001，China)

Coronary heart disease(CHD)is closely associated with D-dimer，lipoprotein(a)and fibrinogen(FG)，CHD patients have higher levels of D-dimer，lipoprotein(a)，fibrinogen while the mechanism of the interaction between them remains unclear.In recent years，studies have shown that D-dimer，lipoprotein(a)and fibrinogen may be involved in the pathogenesis of coronary heart disease，so by measuring D-dimer，lipoprotein(a)and fibrinogen level in patients with coronary heart disease is of great significance for assessing the genesis and development of CHD.

D-dimers;Lipoprotein(a);Fibrinogen;Coronary heart disease

R541.4

A

1006-2084(2012)13-1996-03

2011-11-25

2012-02-18 编辑：楼立理