《非急诊住院患者高血糖的管理：内分泌学会临床实践指南》解读

武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科 刘喆隆 余学锋

糖尿病是一种以长期高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和/或作用缺陷所引起，目前已成为继心脑血管疾病、恶性肿瘤之后的第3位严重危害人类健康的非感染性疾病。有流行病学调查数据表明，我国糖尿病的发病率在逐年上升，由80年代的0.7%，增加到90年代的2.5%，而2008年杨文英等人的最新统计数据为9.7%，中国成人糖尿病总数现已达9240万[1]。糖尿病如未得到积极有效治疗，可并发眼、肾、神经、心血管等多种脏器的慢性损害，对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。有研究发现，糖尿病患者的主要医疗费用不是用于治疗糖尿病本身，而是用于治疗糖尿病的并发症[2]。而且糖尿病患者因为其并发症在相关科室就诊住院的情况愈来愈多。在美国，大约每4个住院患者中有1人有糖尿病病史，出院患者的共病诊断中居第4位[3,4]。

鉴于此，美国内分泌协会的临床指南委员会认为，非急诊住院患者的高血糖状况在院内是非常普遍的，而且住院患者的高血糖(无论既往有/无糖尿病病史)与住院期间的并发症及死亡率风险升高有关[5,6]，故而设立专门的工作组制定院内高血糖的规范处理指南，该工作组成员包括：美国内分泌协会设定的主席1人，此外还有7位专家。对于指南的初稿，美国内分泌协会、美国糖尿病学会、美国心脏病学会、美国糖尿病教育家协会、欧洲内分泌协会、美国医院医学协会共同审阅并提出修改意见，最后达成共识，即《非急诊住院患者高血糖的管理：内分泌协会临床实践指南》，发表在《临床内分泌及代谢杂志》(JCEM)2012年97卷第1期上，本文翻译摘抄该指南的精要，并结合笔者单位的临床实践，做初步的点评和解读，抛砖引玉，以期同道斧正。

关于本《指南》的制定方法

本《指南》采用了国际上循证医学实践通用的GRADE证据质量评价体系，本体系用特别标记对推荐的力度和证据的质量均有科学的量化。

1. 推荐的力度

①较强的推荐力度：“推荐” (数字1表示)；②较弱的推荐力度：“建议”(数字2表示)。

2. 证据的质量

用填充十字的圆圈表示：⊕○○○表示证据的质量非常低；⊕⊕○○表示证据的质量低；⊕⊕⊕○表示证据的质量中等；⊕⊕⊕⊕表示证据的质量高。

工作组坚信，本《指南》“推荐”的医疗实践总体上会收益大于风险；而根据“建议”进行的医疗实践，则需要更多地结合患者的个体化情况。

对住院患者糖尿病的诊断和识别

1. 推荐

医师应对所有住院患者进行糖尿病病史的询问和甄别，对于既往史有糖尿病的患者，应在病历上加以明确记载。(1/⊕○○○)

2. 建议

所有患者，无论有无糖尿病史，住院时应常规筛查血糖。(2/⊕○○○)

3. 推荐

既往没有糖尿病病史的住院患者，如住院时筛查(空腹)静脉血糖>7.8mmol/L，应行床边快速血糖监测至少24～48h，如果发现(空腹)血糖持续高于7.8mmol/L，则需要持续床边监测血糖，并予以降糖干预治疗。(1/⊕○○○)

4. 推荐

以往血糖正常的患者，如接受可能升高血糖的治疗(如糖皮质激素、奥曲肽、肠内营养以及肠外营养等)，应在治疗开始后监测血糖24～48h。如血糖持续高于7.8mmol/L，应当持续施行床边监测血糖，并予以降糖干预治疗。(1/⊕○○○)

5. 推荐

对于所有既往有糖尿病史或有高血糖(空腹血糖> 7.8mmol/L)的住院患者，如果最近2～3月内未检测糖化血红蛋白(HbA1c)，则入院后应该评估HbA1c水平。(1/⊕○○○)

笔者点评：

病史询问环节为医师接诊住院患者的第一阶段，对于非糖尿病专科患者，既往史部分最通常包括：急性传染病中有无肝炎、结核；慢性病中有无高血压、心脑血管事件。本《指南》把糖尿病作为院内各专科医师均应常规询问的规范病种，既提醒了患者，也提醒了接诊医师。在三甲医院，所有住院患者入院后常规检查静脉血生化，包括肝功能、肾功能、电解质和血糖(主要为空腹静脉血糖)。对于围手术期患者，了解有无糖尿病，有助于评估患者手术风险；对于住院待产的孕妇，筛查高血糖状态亦有重要意义。

本《指南》中床边快速血糖监测，结合我国实际情况，应为手指血糖监测(三餐前后手指血糖监测，必要时可以加测睡前血糖和凌晨3点血糖)。

ADA推荐将HbA1c(≥6.5%)作为糖尿病诊断指标[7]，该指标的优点是不受患者进食状态的影响，但其标准化检测方法尚不能在我国各级医院普及，而且用于诊断糖尿病的其敏感性不如静脉血糖，此外体内血红蛋白水平异常的情况会对HbA1c的测定造成干扰。但糖尿病学界公认的观点是，HbA1c可以反映过去2～3个月静脉血糖的平均水平，因此，既可以用来评估糖尿病患者近期的血糖控制情况，又有助于鉴别住院患者的高血糖是不是近期新发生的，例如是不是因为应激所致的短期血糖升高状态。

非急诊住院患者的血糖监测

1. 推荐

床边手指毛细血管血糖监测，用于指导住院患者的个体化血糖控制。(1/⊕⊕○○)

2. 推荐

在急性病程的住院患者，使用的血糖监测仪器必须经过校正。(1/⊕○○○)

3. 推荐

血糖监测的时间点应该与患者的营养摄取、用药方案相匹配。(1/⊕○○○)

4. 建议

血糖监测方案：①进食的患者，可行餐前、睡前血糖监测；②禁食或接受持续肠道营养的患者，应每4～6h监测血糖。(2/⊕○○○)

笔者点评：

手指血糖监测的优点是方便快捷，便于各级医院、各个专科以及患者自我血糖监测。其监测方式灵活，除在进食的患者中监测三餐前血糖及三餐后2h血糖外，还应该在接受静脉营养的患者中进行血糖监测。但缺点是其准确性不如静脉血糖测定。手指血糖检测的操作方法不当、血糖试纸过期等因素均可干扰血糖测量的结果，因此应对血糖监测的方法进行规范化培训，定期对手指血糖仪校正，如手指血糖检测结果可疑，应立即行静脉血糖检测进行比对。

非急诊住院患者的血糖控制目标

1. 推荐

对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标应低于7.8mmol/L，随机血糖控制目标应低于10.0mmol/L。(1/⊕⊕○○)

2. 建议

根据临床实际情况调整血糖控制目标。对于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以适当更严格些。对于终末期和/或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险高的患者，血糖控制目标可以放宽，＜11.1mmol/L即可。(2/⊕○○○)

3. 为避免低血糖，进行如下建议

当血糖＜5.6mmol/L，应对降糖方案进行重新评估；当血糖＜3.9mmol/L，则必须对降糖方案进行调整。(2/⊕○○○)

笔者点评：

根据目前《ADA/美国临床内分泌医师学会实践指南》的定义[8]，强化血糖控制通常为：餐前血糖控制目标低于7.8mmol/L，随机血糖控制目标低于10.0mmol/L)。对于非急诊住院患者的并发症发生率、死亡率的影响，目前有综合9项随机对照临床研究和10项观察性研究数据的系统评价[9]，提示强化血糖控制能减少感染的发生风险(相对危险度0.41；95%置信区间 0.21～0.77)；但在外科患者中的研究中发现，强化血糖控制会增加低血糖的发生风险(相对危险度1.58；95%置信区间0.97～2.57)；而强化血糖控制对于患者总体死亡率、心肌梗死和中风发病率的影响并不显著。因此，对于血糖控制，应当强调个体化和因人而异，近来美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布新的《高血糖管理指南》[10]也认为血糖控制应当个体化。在不造成频繁低血糖的前提下，血糖控制目标可以遵照本《指南》标准。而预计生存期较短的患者，没有必要冒低血糖的风险将血糖控制得过于严格，随机血糖控制在11.1mmol/L以下是可以接受的目标。

非急诊住院患者高血糖的处理

1. 医学营养学治疗(medical nutrition therapy，MNT)

1.1 推荐 在糖尿病和高血糖住院患者的血糖控制计划中，应当包括MNT。(1/⊕○○○)

1.2 建议 每餐中均应含有碳水化合物，而速效胰岛素的使用有利于碳水化合物的营养吸收。(2/⊕○○○)

2. 从住院前到住院状态的转换

2.1 推荐 有高血糖的患者住院期间的血糖控制首选胰岛素治疗。(1/⊕⊕○○)

2.2 建议 大多数情况下，因急性病住院的2型糖尿病患者，应停用口服抗糖尿病药物，并开始使用胰岛素治疗。(2/⊕○○○)

2.3 建议 患者在住院前的胰岛素治疗方案应根据住院时的状态加以调整，以减少低血糖或高血糖的发生风险。(2/⊕○○○)

3. 药物治疗

3.1 推荐 对于所有糖尿病患者，如果在家时就使用胰岛素，那么在医院应使用皮下胰岛素治疗方案。(1/⊕⊕⊕⊕)

3.2 建议 有糖尿病病史的患者住院期间，当采用胰岛素从小剂量起始、逐渐递增剂量的方案来控制高血糖时，要避免调整胰岛素剂量至血糖得到有效控制所需的时间过长。(2/⊕○○○)

3.3 推荐 对于正常进餐的患者，可采用皮下胰岛素治疗方案(包括每日1次基础胰岛素或2次中效胰岛素，联合使用餐前速效或短效胰岛素)。(1/⊕⊕⊕○)

3.4 建议 在采用胰岛素治疗的过程中如果血糖值超过预定控制目标，可补救性增加注射胰岛素来有效地控制血糖。(2/⊕○○○)

4. 从住院到出院后的转换

4.1 建议 对于糖尿病患者，出院前应重新设定其降糖方案(包括胰岛素或口服抗糖尿病药物方案)，出院时的方案应当是患者能够在回家后坚持而且在治疗上没有禁忌证的方案。(2/⊕○○○)

4.2 建议 如果出院时拟采用胰岛素治疗，应在出院前至少1天试用该方案，以评估其安全性和有效性。(2/⊕○○○)

4.3 推荐 出院时，患者和其家属应接受关于血糖控制的口头和书面指导。这些指导意见应写得清晰易懂，使患者或帮助患者治疗的家属能够理解。(1/⊕⊕○○)

笔者点评：

MNT是指在营养师的指导下，对患者的营养状况进行评估，以及制订个体化配餐计划[7]。住院患者MNT的目标是，优化血糖控制，提供足够的热量，达到机体代谢的供需平衡，并制定相应的出院后饮食方案，以利于院外随访[11]。但目前在我国MNT的受重视程度远远不及欧美等发达国家，专门为住院的糖尿病患者制定精准的个体化配餐在全国尚远未普及，而这除需要糖尿病医师的持续努力之外，还有待医院行政管理者不断提高对院内血糖控制重要性的认识而加强这方面的资源配备。

1型糖尿病患者不论是否住院，必须采用胰岛素治疗。而对2型糖尿病患者而言，如果住院前使用胰岛素者，住院后应当继续使用胰岛素，但其方案应进行调整，胰岛素剂量的调整应根据患者个体的情况，如应激因素、住院的基础疾病、饮食热量摄入和体力的变化等。由于住院前使用口服抗糖尿病药物的患者，住院后常常存在有口服抗糖尿病药物的禁忌证，如感染、禁食、胰岛素分泌功能受抑制、肝肾功能受损等，所以对住院患者采用口服抗糖尿病药的治疗应非常慎重。

一旦患者出院，通常意味着患者的病情得以改善，但是患者在住院期间，医护人员能对其进行密切的床边血糖监测，据此精细调节血糖；而患者出院后，则主要是依靠自我血糖监测，定期在门诊随诊调节降糖用药方案。医师在制定其出院后糖尿病血糖控制方案时，一方面要继续有效控制血糖，减少其发生急慢性并发症的风险；另一方面要使治疗方案方便易行，患者愿意配合；长期治疗的费用也是医师需要考虑的，必须是患者家庭能够承受的，因此应考虑患者的实际情况，包括患者的受教育程度、生活方式、进餐方式、工作性质、经济条件、家庭关系、自我监测血糖的习惯等等。口服抗糖尿病药物比胰岛素使用更方便，通常更容易为患者所接受；一旦病情需要患者出院后继续使用胰岛素，需要在出院前几天对患者及家属培训胰岛素的注射方法及相关知识，避免出现因胰岛素使用不当导致的低血糖。

特殊情况

1. 从静脉胰岛素持续输注(continuous insulin infusion，CII)到皮下胰岛素治疗

1.1 推荐 所有1型和2型糖尿病患者在停用CII至少1～2h之前，应换用皮下胰岛素方案。(1/⊕⊕⊕⊕)

1.2 推荐 对于没有糖尿病病史的患者，如住院期间发现高血糖并且血糖的控制需要CII，同时胰岛素剂量超过2IU/h者, 则在停用CII之前，应采用皮下胰岛素注射的治疗方案。(1/⊕⊕⊕⊕)

1.3 推荐 在停用CII后，为调整皮下胰岛素注射的治疗方案，应行手指血糖进行监测。(1/⊕⊕⊕○)

2. 接受肠道营养及肠道外营养的患者

2.1 推荐 无论有无糖尿病史，一旦接受肠道营养或肠外营养，就应当进行手指血糖监测。(1/⊕⊕⊕⊕)

2.2 建议 如果患者摄取的热量适量，而且在治疗上没有采用胰岛素来控制血糖，若最近24～48h的血糖值低于7.8mmol/L，可以停止手指血糖监测。(2/⊕○○○)

2.3 建议 住院期间如果发现有高血糖(标准为血糖超过7.8mmol/L)，而且需要持续使用胰岛素12～24h，无论有无糖尿病病史，都应启动胰岛素治疗计划。(2/⊕○○○)

3. 术前血糖控制

3.1 推荐 所有的1型糖尿病患者，如接受手术，无论手术大小，都应行CII，或皮下胰岛素(基础量+餐时量)方案，以预防围手术期高血糖的发生。(1/⊕⊕⊕⊕)

3.2 推荐 对于围手术期有高血糖的糖尿病住院患者，在术前应停用口服抗糖尿病药物，并代之以胰岛素治疗。(1/⊕○○○)

3.3 推荐 术后使用皮下胰岛素治疗的方案：对于禁食的患者，可以使用基础胰岛素；对于可以进食的患者，予以基础胰岛素加餐时量胰岛素。(1/⊕⊕⊕○)

4. 糖皮质激素诱发的糖尿病

4.1 推荐 对于接受糖皮质激素治疗的患者，无论既往有无糖尿病病史，都应行床旁手指血糖监测。(1/⊕⊕⊕○)

4.2 建议 对于非糖尿病患者，如果所有的血糖监测结果都低于7.8mmol/L，而且近24～48h未接受胰岛素治疗，则可以停止手指血糖监测。(2/⊕○○○)

4.3 推荐 对于接受糖皮质激素治疗而持续有高血糖的患者，应开始胰岛素治疗。(1/⊕⊕○○)

4.4 建议 如果使用皮下胰岛素(基础量+餐时量)方案，患者仍然有严重而持续的高血糖，则可以换用CII方案。(2/⊕○○○)

笔者点评：

总体来看，糖尿病专科医生比较认可围手术期使用胰岛素控制血糖。实际上，二甲双胍在围手术期可能会发生乳酸酸中毒[12]；阿卡波糖相对安全，但由于作用机理是抑制碳水化合物在十二指肠和空肠上端的吸收，所以对于禁食的患者并不适合；磺脲类或非磺脲类胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类药物(目前只能选用吡格列酮)有可能加重肝、肾等脏器的负担，并有导致低血糖的风险[13]，DPP-4抑制剂在目前的临床应用经验有限，缺乏足够的循证医学证据，但因为降糖的作用机理是抑制肠道胰高血糖素样肽-1的活化，进而降低餐后血糖，所以对于禁食的患者效果有限。

鉴于我国当前复杂的医患关系，从安全性和操作的方便性的角度来看，围手术期间使用胰岛素是较好的选择。胰岛素的选择要根据患者的具体情况加以考虑，可供选择的方案有基础胰岛素或基础+餐时胰岛素的治疗方案。若实施的是较小型的手术并且对患者全身状况的影响不大，而且在手术前采用口服抗糖尿病药物治疗血糖控制较好，则可以在严格监测血糖的基础上继续口服抗糖尿病药物治疗[14]。一些专科药物治疗可能导致患者血糖增高，如风湿科、肾病科和血液科糖皮质激素的使用可能导致类固醇性高血糖；而高血糖也会增加感染等并发症的发生风险，影响专科疾病的治疗效果。根据本《指南》，胰岛素是类固醇性高血糖的治疗首选，但应注意，当糖皮质激素方案调整的时候，胰岛素的剂量也应相应调整，如果终止糖皮质激素治疗而胰岛素的使用不减量，则有发生低血糖的风险。

5. 院内低血糖的识别和处理

5.1 推荐 院内推行的血糖控制方案中应包括，专门针对低血糖的预防以及发生低血糖后的处理方法的项目。(1/⊕⊕○○)

5.2 推荐 低血糖的定义为，血糖监测结果低于3.9mmol/L，院内推行标准化的低血糖治疗方案，主要由护士执行，确保一旦发现低血糖，能迅速识别并加以处置。(1/⊕⊕○○)

5.3 推荐 建立专门的系统，追踪低血糖事件发生的频率，分析其来源，并辨识其对患者的潜在危害。(1/⊕⊕○○)

笔者点评：

对于有经验的糖尿病专科医师而言，严重低血糖的危害甚至要超过慢性高血糖，尤其对于老年糖尿病患者和有心血管疾病如冠心病的患者的危害尤甚。由于糖尿病患者常常合并有神经系统的损害，低血糖引起的心悸、冷汗等交感兴奋预警反应可能并不明显，而其机体特别是中枢神经系统对低血糖的耐受力较差。这也是为什么在糖尿病伴有高血压的患者中所用的降压药通常是ACEI/ARB和CCB而较少使用β受体阻断剂的原因。而低血糖常发生在夜间，难以及时识别，常常导致患者难以逆转的昏迷，甚至导致死亡[15]。

因此要把以上观点反复灌输给非糖尿病专科的医师，让他们对低血糖的危害有足够的重视。

6. 院内血糖控制计划的推行

6.1 推荐 医院管理方应提供行政支持、政策导向，建立专门的系统，致力于改进高血糖和糖尿病的住院患者的医疗工作。(1/⊕⊕⊕○)

6.2 推荐 每个医疗机构建立统一的方法，收集和评估床边血糖监测的数据和胰岛素使用的相关信息，作为监测其血糖控制计划的安全性和有效性的重要手段。(1/⊕○○○)

6.3 推荐 各机构应当提供精准的设备用于床旁血糖监测，并且确保医护人员能够正确使用这些设备进行血糖评估。(2/⊕○○○)

笔者点评：

如前所述，随着我国糖尿病患病人群的不断扩大，糖尿病患者并不局限在糖尿病专科就诊，其他专科的住院患者中常常可以发现合并有高血糖情况；院内血糖控制为这些非糖尿病专科的医师带来了新的挑战。而这并不只是糖尿病专科医师的任务，需要糖尿病专科医师和其他专科的医师通力合作；而院方领导者如能重视院内血糖管理，则能站在更高的层面上，合理调配医疗资源，组织人员培训以及制定系统的全院血糖控制计划。根据我国的实践情况，还需要国家卫生行政部门制定相关政策，对各级医院加以引导。

7. 患者的教育

7.1 推荐 糖尿病自我管理的教育，短期目标是让患者学习延长生存率的技巧，包括进餐计划、合理给药、血糖监测以及低血糖和高血糖的识别、治疗和预防等。(1/⊕○○○)

7.2 推荐 在社区里寻找那些合适的患者，他们能够在出院后坚持继续参加糖尿病自我管理的教育活动。(1/⊕○○○)

7.3 推荐 持续的员工培训，更新糖尿病相关知识，一旦院内发生与血糖控制相关的不良事件，可作为反面教材，针对性的进行相应的糖尿病知识培训。(1/⊕○○○)

笔者点评：

糖尿病患者的自我教育管理是糖尿病治疗的最基本的部分，必须要坚持并长期开展。为了使有限的健康教育资源发挥最大的效力，寻找依从性好的患者来作为榜样，更能贴近糖尿病患者的生活，对其进行糖尿病自我管理教育的效果会更好，他们能够更为自觉地管理自己的血糖，形成良性循环。甚至可以请这些患者作为糖尿病健康教育的宣传员，为其他患者进行现身说法。

结 语

综上所述，对于所有住院患者，高血糖是常见的、严重的、花费巨大的健康问题，不容忽视。观察性以及随机对照研究均提示，对于所有住院患者有效的血糖控制能够减少其住院期间的并发症。胰岛素皮下注射(即基础+餐时量胰岛素)方案的使用，是对于有糖尿病的住院患者血糖控制的关键性干预手段。总而言之，本《指南》简明易懂，可操作性强，同时注重患者血糖控制的个体化，因此提供的推荐意见有助于非急诊住院患者的血糖得以安全、有效地控制达标。

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