术前应用替罗非班对急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗疗效的分析

刘积伦 武 胜 周晓林 高爱红 田燕妮

早期、充分、持续开通IRA，挽救濒死心肌，提高心脏功能，防止心室重构，改善患者远期预后，是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)治疗首要目标。AMI急性期血栓负荷较重，往往需要联合应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂以减轻血栓负荷，改善再灌注治疗的效果。ON－TIMI2研究认为急诊PCI术中在导管室辅助应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的，但在直接PCI前应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的有效性尚未确定［1］。本研究评价在急性STEMI患者行急诊PCI治疗时，术前静脉注射替罗非班对术后冠脉血流及近期疗效的影响。

对象与方法

1．对象:2008～2010年住院的100例急性STEMI患者，均符合急诊PCI的推荐指征，行急诊冠状动脉球囊扩张(PTCA)及支架置入治疗，随机分为术前静脉注射替罗非班(早期组，50例)和造影后静脉注射替罗非班(晚期组，50例)两组。病例入选标准:①胸痛持续30min以上伴相邻2个或2个以上心电图导联的ST段抬高≥1mm或新发左束支传导阻滞;②肌钙蛋白T阳性，肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)高于正常值上限2倍(急诊PCI前无需等待此结果);③符合急诊介入治疗适应证，且除外禁忌证;④胸痛至入院时间≤12h，若胸痛至入院时间在24h内，患者剧烈胸痛且明显ST段抬高，血流动力学不稳定者;⑤没有抗凝抗血小板治疗的禁忌证;⑥冠状动脉造影显示IRA解剖可以采用PCI技术处理。

2．方法:①围术期药物治疗:早期组在确定行PCI后，在急诊室或冠心病监护室内按体重10μg/kg静脉注射替罗非班注射液，晚期组在导管室内完成冠状支脉造影(coronary angiographic，CAG)后按体重10μg/kg静脉注射替罗非班(欣维宁，武汉远大制药集团股份有限公司)，之后两组置入药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)，两组病例均继之静脉滴注替罗非班以0．15μg/(kg·min)维持24～36h。两组患者均常规应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素，术后常规给予他汀类调脂药、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂(有禁忌证除外);②手术方法:所有患者均按常规方法行急诊PCI，根据心电图及冠状动脉造影判断IRA，支架术前常规给予硝酸甘油200μg冠状动脉内注射，以解除冠状动脉痉挛和评价管腔的真实直径。对多支病变患者急诊仅对IRA行PCI，IRA在造影时前向血流按心肌梗死静脉溶栓分级(TIMI)为0～II级或虽达III级但残余狭窄＞70%时予以PCI治疗，分别置入雷帕霉素药物洗脱支架。支架术后重复造影明确残余狭窄和TIMI血流分级;③观察指标:两组冠脉造影资料比较、PCI术后造影结果、住院期间的心功能及术后3个月内MACE(死亡、再梗死、再次血运重建)、出血并发症。

3．统计学方法:使用SPSS 11．0统计软件包处理数据，计量资料以均数±标准差表示，两组间计量资料的比较采用t检验，计数资料以百分数表示，两组间比较采用χ2检验。p＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．两组患者基础临床特征:早期组患者中有2例IRA未开通，1例患者为严重3支血管弥漫性狭窄病变，择期行冠脉“搭桥”手术，1例IRA血流恢复TIMI3级，且狭窄程度＜50%，未行PCI术。晚期组患者中有2例IRA未开通，1例IRA血流恢复TIMI3级，狭窄程度＜50%，未行PCI术。故实际纳入研究的患者为早期组46例，晚期组47例。两组患者性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、IRA、心功能分级、发病至入院时间、入院至动脉穿刺时间等资料比较差异无统计学意义。两组替罗非班注射至球囊扩张时间分别为41.7±13.0min和20.4±10.8min，早期组较晚期组提前21．3min应用替罗非班(P ＜0．01)。

2．两组术中术后资料比较:CAG显示，两组患者在IRA的部位、多支血管病变比例比较差异无统计学意义。早期组造影时IRA前向血流达到TIMI2～3级的比例高于晚期组(分别为 30%、13%，P=0.038)。两组患者闭塞血管全部开通，早期组发生无再流3例，TIMI3级血流43例，晚期组无再流5例，TIMI3级血流42例，早期组和晚期组TIMI3级血流比较差异无统计学意义。两组患者在术后左心室功能分别为(55．5 ±10．7)%、(52．7 ±10．4)%，两组比较差异无统计学意义。但两组CTFC分别为(28．7±5.8)桢、(31．8 ±5．7)桢;X 线曝光时间分别为 15．2±6．8min、18．5 ±8．3min;两组造影剂用量 126.1 ±54．6ml、159．4 ±64．5ml，两组比较差异均有统计学意义(P ＜0．05)。

3．住院期间出血事件比较:两组各有1例患者发生上消化道大出血，经停用替罗非班、阿司匹林减量为100mg/天，静脉滴注奥美拉唑，输液扩充血容量后全愈。均未发生心包积血及脑出血并发症;用药后两组血小板计数较用药前有所减少，但均在正常范围内。早期组有2例发生牙龈出血，1例鼻出血，2例皮肤瘀斑;晚期组有2例牙龈出血，2例皮肤瘀斑。早期组出血事件发生率(13．0%，6/46)与对照组(10.6%，5/47)比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。

4．围术期及3个月MACE比较:两组患者住院期间因泵衰竭各死亡2例，晚期组发生支架内亚急性血栓1例，再次行PTCA后存活，两组患者住院期间的MACE差异无统计学意义。两组患者住院10～14天时的左心功能比较差异无统计学意义(t=1．3，P=0.196)。出院后3个月内均无死亡和再梗死病例，晚期组有2例患者因心力衰竭再次入院，两组术后30天MACE差异无统计学意义。

表1 两组患者冠状动脉造影情况比较［n(%)］

表2 两组患者PCI术后资料比较

讨 论

冠状动脉内斑块破裂诱发血栓形成阻塞血管是引起急性STEMI的发病机制，急诊PCI是急性STEMI的首选治疗方法，可以迅速开通闭塞血管，恢复前向血流，挽救更多濒临坏死的心肌细胞，从而保存左室功能，减轻梗死后的左室重构。但是，对富含血栓的冠脉行介人操作会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性［2］。血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂通过阻断纤维蛋白原受体与GPⅡb/Ⅲa复合物结合，抑制血小板聚集的最后通路，有效地抑制血小板聚集，从而发挥抗血栓作用。临床试验结果表明早期应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可改善梗死相关血管(IRA)TIMI血流，明显改善再灌注治疗的效果和预后［3］。Petronioa 等［4］认为，AMI急诊 PCI中联合应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂不仅可以维持心外膜血管的通畅，恢复冠脉血流，还可以防治血小板聚集导致的远端栓塞和微循环障碍，防止无再流现象，从而改善心肌组织灌注。

在进行PCI前，早期组的TIMI血流分级情况明显好于对照组，说明在PCI前静脉给予替罗非班注射，可以提高闭塞冠脉的再通水平，有利于导丝快速进入闭塞血管的远端，缩短手术时间，减少造影剂用量，提高手术成功率。PCI术后早期组与晚期组相比TIMI3级血流获得率未见明显提高，但早期组CTFC桢数少于晚期组，表明在AMI患者行急诊PCI术前联合应用替罗非班可改善心外膜血管的通畅，恢复冠脉血流，防治血小板聚集导致的远端栓塞和微循环障碍，改善梗死区域的心肌灌注，减少梗死面积。本研究70%的患者为在心内科病房内应用替罗非班，在急诊室静注替罗非班和通过“绿色通道”进入导管室的患者比例较低，在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂不推荐常规应用于急性STEMI药物治疗的患者，因此所有患者均是在同意行急诊PCI后才静脉滴注替罗非班，术前应用替罗非班的时间较晚期组仅提前21min，差距较小，因此术后TIMI3级血流和近期临床预后差异无统计学意义。CTFC是评价冠脉血流的定量方法，测定重复性好，可以更加客观和精确地评价冠脉血流，两组比较差异有统计学意义，提示替罗非班可以增加心肌灌注，有助于冠脉微循环的恢复。期待在确诊急性STEMI后立即给予替罗非班，扩大样本量的对照研究结果。

1 Van't Hof AW，Ten Berg J，Heestermans T，et al．Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST－elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty(On－TIME 2):a multicentre，doubleblind，randomized controlled trial［J］．Lancet，2008，372(9638):537 －546

2 Rezkalla SH，Kloner RA．No － reflow phenomenon［J］．Circulation，2002，105(5):656 －662

3 Lee DP，Herity NA，Hiatt BL，et al．Adjunctive platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor inhibition with tirofiban before primary angioplasty improves angiographic outcomes:results of the Tirofiban Given in the E-mergency Room before Primary Angioplasty(TIGER－PA)pilot trial［J］．Circulation，2003，107(11):1497 － 1501

4 Petronio AS，Rovai D，Musumeci G，et al．Effects of abciximab on microvascular integrity and left ventricular functional recovery in patients with acute infarction treated by primary coronary angioplasty［J］．Eur Heart J，2003，24(1):67－76