冠状动脉旁路移植术后心绞痛复发患者冠状动脉造影特点分析

刘 颖 刘 寅 王 林 Mukunda Sharma

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）后，部分患者仍存在心绞痛再发现象。国内研究表明，桥血管病变是引起心绞痛复发的主要原因，自体血管病变或病变加重也是其病因之一[1]。静脉桥病变治疗难度大，介入治疗伴有扩张不充分，远端血管栓塞危险性高，治疗后再狭窄率高的缺点，亦存在再次CABG手术难度大，围手术期病死率高，症状缓解率低的特点，因此预防危险因素发生尤为重要。本研究旨在通过对430例CABG术后复发心绞痛患者冠脉造影检查结果进行分析，探讨桥血管病变特点及危险因素，以提出针对措施，降低桥血管病变率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 430例为2005年8月—2010年3月于我院行冠脉造影检查CABG术后再发心绞痛患者，男324例，女106例，平均年龄（63.6±8.93）岁。复查冠状动脉造影的时间为1～264个月，平均（46.9±31.8）个月；共计桥血管1 133支，其中左内乳动脉（LIMA）260支，大隐静脉（SVG）861支，右内乳动脉(RIMA)1支，桡动脉(RA)11支，平均CABG 2.63支/人；共计吻合口1 954个，平均4.54个/人；单支吻合924支，序贯吻合102，“Y”型吻合107支。纳入标准：年龄、性别不限，在我院成功完成冠脉造影的CABG术后再发心绞痛患者。排除标准：有肝肾功能严重不全、甲状腺疾病及恶性肿瘤者。

1.2 方法 所有患者均完成自体动脉及桥血管造影，其中112例桥血管病变患者完成自体冠脉和（或）桥血管介入治疗。记录患者如下资料：（1）年龄、性别、体质量指数（BMI）、血常规、血脂、肝功能、肾功能、凝血功能、血糖及左室射血分数（LVEF）。（2）基础疾病：高血压、糖尿病、吸烟、饮酒史。（3）CABG前及CABG术后首次冠脉造影（CAG）结果、CABG术中应用体外循环情况及靶血管直径。糖尿病、高血压、高脂血症诊断以参考文献[2]为标准。根据桥血管狭窄程度，将其分为桥血管病变组（狭窄≥75%）253例与桥血管开通组（狭窄<75%）177例[1]，其中病变组分为狭窄组（狭窄75%～99%）与闭塞组（狭窄100%）。分析比较不同类型病变率和桥血管病变部位。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。桥病变的危险因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 病变组的高血压、糖尿病、吸烟率、脂蛋白（a）[LP（a）]患病率及极低密度脂蛋白（VLDL）高于开通组，而高密度脂蛋白（HDL）和主动脉收缩期流速低于开通组，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。2组年龄、性别、饮酒、BMI、心脑血管病家族史、外周静脉血红细胞(RBC)、白细胞（WBC）、血小板（PLT）、肌酐（CRE）、尿酸（UA）、总胆红素（TBIL）、总胆固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋-A1（APO-A1）、载脂蛋白-B（APO-B）、纤维蛋白原（FIB）、左室舒末直径（LV）及左室射血分数（LVEF）差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

Table1 Comparison of clinical data between SVG lesion group and patency group表1 SVG病变组与开通组一般情况比较

2.2 不同类型桥血管病变情况比较 左内乳动脉-前降支（LIMA-LAD）、大隐静脉-靶血管（SVG）及桡动脉-靶血管（RA）的病变率、闭塞率差异均有统计学意义（P<0.01），LIMA-LAD组与SVG组病变率和闭塞率差异亦有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.3 桥血管病变部位比较 获得随访的55支LIMA病变中，31支为闭塞病变，24支为狭窄病变。获得随访的279支SVG病变组中，207支为闭塞病变，72支为狭窄病变。LIMA体部病变率高于SVG，差异有统计学意义（P<0.01），但远端吻合口病变率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 靶血管直径对桥血管影响的比较 在430例患者中可见CABG术中靶血管直径信息者376例，共涉及LIMA 228支及SVG桥785支。LIMA中靶血管LAD平均直径（1.87±0.31）mm，直径<2.0 mm的132支，其中病变36支（27.2%）；靶血管直径≥2.0 mm的96支，其中病变12支（12.3%），2组差异有统计学意义（χ2=7.298，P<0.05）。SVG中靶血管平均直径（1.69±0.43）mm，直径<2.0 mm的474支，其中病变178支（37.6%）；靶血管直径≥2.0 mm的311支，其中病变75支（24.1%），2组差异亦有统计学意义（χ2=29.433，P<0.05）。

2.5 桥血管病变时长对桥血管的影响 CABG术后到首次复查CAG时间1～264个月，平均（46.9±31.8）个月。1～5年组，6～10年组SVG病变率高于LIMA，差异有统计学意义（P<0.05）。<1年组和>10年组LIMA病变和SVG病变差异无统计学意义（P>0.05），见表4

Table 2 The lesion situation of different types of grafts表2 不同类型桥血管病变情况 支（%）

Table 3 Location of graft lesions表3 桥血管病变部位 支（%）

Table 4 Follow-up duration and graft lesion rates表4 复查造影间隔与桥血管病变率

2.6 CABG术中应用体外循环对桥血管影响 430例患者中行体外循环装置者353例，其中非体外循环下CABG者301例，体外循环下CABG者52例，共涉及235支LIMA桥血管及672支SVG桥血管。非体外循环和体外循环组LIMA病变率差异无统计学意义（P>0.05），SVG病变率差异有统计学意义（P<0.05）。因桥血管病变需行介入治疗者80例，非体外循环者的再次介入治疗率高于体外循环者，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

Table 5 Effect of extracorporeal circulation in CABG surgery on blood vessels表5 CABG术中应用体外循环对桥血管影响

2.7 序贯吻合对SVG影响 获得随访的序贯吻合与非序贯吻合分别为102支和759支（包括单支吻合与“Y”型吻合），病变率分别为22.5%（23/102）和33.7%（256/759），差异有统计学意义（χ2=5.131，P<0.05）。

2.8 SVG病变的危险因素 以SVG是否发生病变为因变量，以单因素回归分析中有统计学意义的变量高血压患病率、糖尿病患病率，吸烟率、LP（a）、VLDL、HDL、主动脉收缩期流速作为自变量进行回归分析显示，糖尿病、LP（a）、VLDL白是SVG病变发生的危险因素，而HDL为其保护性因素，见表6。

Table 6 Results of Logistic regression analysis of influencing factors of SVG lesions表6 影响SVG病变的Logistic回归分析结果

3 讨论

通常情况下，CABC术后10年SVG的闭塞率50%左右，LIMA病变率从14.1%～29%不等。本研究LIMA病变率为21.5%，SVG病变率32.4%低于上述水平，考虑可能与本组平均复查造影时间较短有关。胡晓鹏等[3]研究显示，平均复查造影时间（50.9±40.1）个月的SVG病变率为39.2%，同样低于上述水平。本研究显示，吻合于不同靶血管的SVG病变率差异有统计学意义，提示其病变率可能与解剖位置有关，其中吻合于左前降支与对角支的病变率较低，与其解剖位置表浅，SVG长度短，手术易于操作相关，而吻合于回旋支与右冠主干病变率较高，可能与其位于心脏的膈面与侧面SVG易受压迫，SVG长度较长，术中吻合口角度不易掌握，而至血流减少减慢相关。RA中远期病变率与LIMA相似，但本研究中RA病变率远高于以往报道，9例病变中7例合并糖尿病，5例为女性，这与报道RA闭塞的危险因素相吻合[4-6]。

在桥血管病变中LIMA狭窄率与闭塞率大致相同，但SVG病变多以闭塞为主。LIMA体部病变率高于SVG，本研究中病变的19例LIMA中有9例不是真正的狭窄，而是LIMA纤细及竞争血流导致的“String”现象，9例患者CABG术前前降支狭窄程度75%～90%，且复查造影时均未完全闭塞，提示其可能与竞争血流相关。SVG闭塞者多发生于远端吻合口，而狭窄者多发生在体部。尽管CABG后SV的阻塞被认为是内膜增生的结果，但其机制至今尚不清楚。研究表明静脉移植物内膜增生是局部血管损伤后的一种修复反应[7]。引起血管损伤的因素包括取材时的机械创伤、为克服痉挛的压力扩张、缝线的机械损伤、动脉系统的持续高压、缺血再灌注等。在这些因素作用下引起多种细胞因子和生长因子的分泌，导致局部血管的重建和再塑。SVG中期病变与内膜增生和纤维化，晚期与粥样硬化相关，二者均减少血管腔直径。

本研究显示，LIMA及SVG病变率在>10年组中均较高，LIMA病变率在<1年组中较高，1～5年组，5～10年组病变率下降趋于稳定，在>10年组中病变率升高。随复查造影时间的逐渐延长，SVG病变率逐渐增高，6～10年组中SVG的病变率最高，符合SVG病变自然病程。有报道CABG术后<1个月时约10%的SVG闭塞，1个月～1年约有20%的SVG闭塞，5～7年时因血小板不断聚集，发展到平滑肌细胞增生，最后脂质嵌人病灶，粥样硬化的SVG此时表现出临床症状[7]。

CABG中应用非体外循环并发症少，临床应用广泛，对桥血管远期通畅性的影响仍存在争议。本研究非体外循环病变率高体外循环，与Widimsky等[8]及Khan等[9]报道相似，原因可能为：非体外循环下手术难度大，吻合口缝合不易操作，且较难掌握吻合的角度，若吻合角度过大，可减少桥血管内血流量，这与Puskas等[10]研究结果相反。本研究中序贯吻合病变率低于非序贯吻合，与Vural等[11]报道相近，其机制可能是序贯吻合口多，其血流阻力小，血流量大，速度快，血管内膜增生速度慢[12]。

靶血管直径与桥血管的通畅性密切相关。本研究结果显示，SVG和LIMA中靶血管直径≥2.0 mm的桥血管通畅性均高于直径<2.0 mm的桥血管，与Goldman等[13]研究相吻合，提示桥血管高的血流量有较高的通畅性，靶血管直径越大，吻合口处血流阻力越小，桥血管内血流量越大，血管内膜增生速度越慢，其畅通性越好。

吸烟、高血压、糖尿病及高脂血症公认为冠脉粥样硬化的危险因素。本研究结果显示，糖尿病、LP（a）及VLDL是SVG病变危险因素，而HDL为保护性因素，考虑可能与SVG晚期病变多为粥样硬化有关。Kraft等[14]报道吸烟、高脂血症和高血压等危险因素显著增加冠脉CABG和PCI术后的再狭窄率。陈绪军等[15]研究认为糖尿病，血脂异常是SVG病变危险因素。同样Sabik等[16]研究认为糖尿病，低HDL水平是其危险因素。

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