不能忽视颈部淋巴结触诊

朱 晶，李开艳，左 鹏，熊盛道

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 呼吸内科，湖北 武汉430030）

淋巴结分布于全身，在临床上体格检查所触及的都是身体各部位浅表淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径在0.2－0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。当有病变如淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移时可导致局部淋巴结肿大［1］。颈部淋巴结是全身浅表淋巴结最常触诊的部位。

肺癌的诊断主要依靠病理组织学的诊断，但肺组织标本往往不容易获得。对于肺癌已转移淋巴结的患者，则可以首选操作简单、创伤微小、禁忌证极少的细针穿刺针吸细胞学检测（FNAC）［2］。要进行这种操作简单、快速有效的检查方法，首先需要临床医生仔细地进行全身体格检查，发现肿大的淋巴结，然而，由于各种众所周知的原因，漏触颈部淋巴结的现象愈来愈多，以致延误了患者的治疗或给患者造成更高的检查费用。因此，我们收集了在我院细胞室近两年来所行颈部淋巴结细胞学检查的结果进行汇总分析，并探讨颈部淋巴结触诊在肺癌淋巴结转移诊断中的意义，以提高临床医生对颈部淋巴结触诊必要性的认识。

1 对象及方法

1.1 对象

收集我院2009－2010年1550例患者行细针穿刺针吸细胞学检测的结果，将有完整信息资料且胸部X线或CT检查肺部有阴影同时伴有颈部淋巴结肿大的365例患者资料整理后并汇总分析。

1.2 方法

1.2.1 颈部淋巴结穿刺细胞学结果分类：淋巴结转移性癌、疑似淋巴结转移性癌、淋巴结核、炎症反应4类。

1.2.2 颈部淋巴结触漏率计算：给呼吸内科专家门诊医生发放调查表，回顾性填写符合上述条件患者的年门诊量和实际触诊人数，计算实际触诊率和漏触率。

1.2.3 统计学方法：本研究的分析采用描述性，实际触诊率和漏诊率以及各种细胞学类型所占比例用构成比表示，计量资料用均数±标准差表示。所有的数据均使用SPSS 17.0统计完成。

2 结果

2.1 患者的一般资料

共收集1550例细胞学结果，其中符合有肺部病变合并颈部淋巴结肿大者365例，占23.5%。365例中男性256例、女性109例（2.2∶1）；患者平均年龄为56.1±12.2岁。其中有呼吸道症状（咳嗽、咯血）者占90%，无症状或健康体检者占10%。

2.2 触诊的漏诊率

共发出问卷调查表10份，回收7份，回收率为70%。结果符合上述疾病我科年专家门诊就诊人数15808人次，其中进行了颈部淋巴结触诊的为6760人次，一年中实际触诊率为42.8%、漏触率为57.2%。

2.3 穿刺部位和细胞学结果

淋巴结穿刺部位及人数见表1。细胞学结果：淋巴结转移性癌有306例（83.9%）、疑似淋巴结转移性癌有30例（8.2%），结核有3例（0.8%）、炎性反应有26例（7.1%）（见表1）。在淋巴结转移性癌（包括确诊和疑诊）的总病例336例中，淋巴结转移性腺癌有172例（51.2%），淋巴结转移性鳞癌有28例（8.3%），不能分类或其他转移性癌有136例（40.5%）。

表1 肺部病变合并颈部淋巴结肿大穿刺细胞学检查结果

3 讨论

颈部淋巴结触诊是全身体格检查中必须检查的一个项目，通过这种检查，极易发现肿大的淋巴结，为细针穿刺针吸细胞学检测提供直接依据。本研究发现经左、右锁骨上淋巴结穿刺细胞学确诊转移性癌达约为91%（241／265），疑似淋巴结转移性癌达7.9%（21／265），转移癌总阳性率（确诊和疑诊）达98.9%（262／265），这种可得出高阳性率结果的检查方法，可作为临床上首选的检查方法之一［2］。锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可以没有任何症状，对于有肺部病变者应高度重视有无锁骨上的淋巴结肿大。一般而言，位于右锁骨上淋巴结肿大多考虑来自于肺、气管、胸膜，而左锁骨上淋巴结肿大多为食管癌和胃癌后期，癌细胞经胸导管上行，再经左颈干逆流至左锁骨上淋巴结［3］，本研究中有152例来自右锁骨上淋巴结穿刺细胞学结果符合肺癌转移的常见部位，但值得注意的是另有110例来自左锁骨上淋巴结穿刺细胞学结果亦考虑肺癌淋巴结转移，其原因可能是由于合并了其它继发性恶性肿瘤性疾病或者是合并了其它部位的淋巴结肿大，但由于本结果为回顾性研究，无法进一步分析。在淋巴结转移性癌中腺癌占的比例较高，表明淋巴道转移是腺癌转移的主要方式。另外，在我们的研究中还发现只要行颈部淋巴结穿刺细胞学检查均可获得阳性结果，表明能够触及颈部肿大的淋巴结除对肺癌淋巴结转移的诊断外，对其他良性疾病如结核、炎症的诊断均有积极的作用。

颈部淋巴结触诊，是一项常用的物理检查方法。通过该检查可发现肿大淋巴结，为疾病诊断早期提供直接依据，减少一些不必要的检查，让患者直接受益。颈部淋巴结触诊检查也是医生与患者直接交流的一种方式，为增强医患之间的信誉提供了良好桥梁。而在我们的研究中发现颈部淋巴结触诊的漏触率高达57.2%，分析其原因可能主要有：①过分的依赖于现代仪器的检查；②自身对颈部淋巴结触诊重要性认识不足；③就诊患者过多，时间不充足等。因此，作为临床医师，在医疗行为中千万不能忽视颈部淋巴结触诊检查。

综上所述，我们认为颈部淋巴结触诊对快速判断肺癌淋巴结转移具有重要的诊断价值，临床医生不能忽视颈部淋巴结触诊的重要性，应把它作为日常接诊患者时每次体格检查中必查的项目。

［1］陈文彬，潘祥林.诊断学（第六版）［M］.北京：人民卫生出版社，2005：94－95.

［2］马正中.细针吸取细胞学在病理诊断中的应用［J］.中华病理学杂志，1987，16：164.

［3］熊盛道.健康评估（第二版）［M］.北京：高等教育教育出版社，2010：66－67.