新型抗胆碱能药物舍尼亭治疗膀胱过度活动症的疗效观察

邹颋 许光旭 张文通

尿失禁的临床发病率很高[1-2]，膀胱过度活动症(overactive bladder syndrome，OAB)是尿失禁的一种分型，是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴有或不伴有急迫性尿失禁，尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，也可为其他形成的尿道膀胱功能障碍[3-4]。目前OAB在人群中有很高的发生率，不少OAB患者会因为反复尿频和尿失禁而感到害羞、尴尬，进而导致缺乏信心，影响日常生活和社交生活。所以，如何有效治疗OAB显得至关重要。江苏省省级机关医院采用新型抗胆碱能药物舍尼亭(酒石酸托特罗定)治疗OAB患者60例，以客观的尿流率参数及主观的症状积分为主要的评价指标，观察治疗前后的变化，探讨舍尼亭治疗OAB的效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择2009年6月至2011年12月在我院康复科住院治疗OAB患者60例。其中，男19例，女41例，年龄43～80岁，平均(60.12±8.91)岁。＜60岁组36例，男11例，女25例，年龄43～59岁，平均(51.68±8.27)岁;≥60岁组24例，男8例，女16例，年龄60～80岁，平均(69.77±9.32)岁。病程3月至12年，平均(3.2±4.8)年。

1.2 诊断标准 (1)有尿频(或尿急)、排尿不适等尿路刺激症状，日间平均排尿1～3次/h，尿量不多，伴尿痛、耻骨上疼痛、下腹坠胀，尤以尿频、排尿不适为突出;(2)多次尿沉渣镜检无异常和中段尿培养无细菌生长或菌落数＜10 000/ml，且又排除了假阴性可能，尿常规正常;(3)妇科检查无异常，尿道口位置正常，尿道口无红肿及分泌物，未发现尿道肉阜，尿道膀胱镜检查未发现尿道及膀胱有明显病变;(4)尿中虽有白细胞增多，但尿中 WBC＜5个/HP，RBC＜3个/HP。(5)尿液普通细菌培养阴性，应该排除尿路结核菌、厌氧细菌及真菌感染。对有不洁性交史者，应排除尿路衣原体、支原体、淋球菌感染的可能性。

1.3 排除标准 (1)有慢性肾盂肾炎的病人;(2)神经性膀胱尿道功能障碍的病人;(3)有膀胱颈纤维化的病人;(4)能明确诊断为有慢性下尿路感染的病人;(5)有精神、神经障碍，不能表达意志的病人;(6)服药依从性差的病人;(7)已经怀孕的患者;(8)对舍尼亭过敏及有尿潴留、胃滞纳、未经控制的窄角型青光眼、重症肌无力、严重的溃疡性结肠炎以及中毒性巨结肠患者。

1.4 治疗方法 所有病例均停用各种药物2周，以排除其他药物的干扰;利用这段时间进行有关的检查，如行尿常规、尿培养、膀胱尿道镜检查等，以便于能准确诊断。治疗期为4周，给予舍尼亭治疗早、晚各1片(2mg)。在此阶段要教会患者填写排尿日记，并给予评分。排尿日记内容包括24 h排尿次数、昼排尿次数、夜排尿次数、每次尿量，是否有尿频、尿急、尿痛，是否有排尿不尽感、下腹疼痛感，有无会阴部位不适、有无直肠坠胀感，是否有焦虑感，性生活质量，服药期间有无口干、心慌、便秘或其他不适;严格依照日记内容，隐去患者姓名及相关信息，按编号评分。

1.5 仪器设备 尿流率测定由专人负责，仪器使用丹麦生产的MMS智能尿流率测定仪。

1.6 观察指标

1.6.1 临床症状观察:(1)尿道综合征症状评分表(female urethral syndrome score，FUSS)是参照美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状积分指数(NIH-CPSI)的内容而设计的评分标准。(2)采用BPH咨询委员会国际协调委员会推荐的生活质量评估(quality of life，QOL)表。

1.6.2 尿动力学指标:60例患者治疗前后均作尿流率测定。测定前尽量嘱患者多饮水，在达到膀胱较充盈时将尿液排至仪器内，测定时避免外人干扰患者排尿。采用MMS智能尿流率测定仪测定患者治疗前后的最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)，平均尿流率(average flow rate，Qave)和尿量(voiding volume，VV)等项参数。

1.7 疗效评定标准 以尿流率测量仪测定的3项参数Qmax、Qave、VV和主观症状评分FUSS、QOL作为疗效指标，FUSS评分的范围是0～33分，参照IPSS的分类，将OAB病人也分为3类:0～10分，轻微症状;11～20分，中度症状;21～33分，严重症状。将疗效分为显效、有效和无效3个等级，显效是指症状消失或从严重症状转为轻微症状;有效是指症状改善一个等级且积分＞5分;未达到上述标准者，均视为无效。显效率和有效率合计为总有效率。

1.8 统计学分析 治疗前后的计量资料采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，以均数±标准差(珋)表示，所有的统计检验采用双侧t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后尿流率检测指标的变化 治疗前≥60岁患者与＜60岁患者相比Qmax、Qave、VV有统计学差异(P＜0.05)，治疗后2组间Qmax、Qave、VV无统计学差异(P＞0.05)(表1)。治疗4周后所有患者Qmax、Qave、VV与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，见表2。

表1 不同年龄患者治疗前后尿流率各项参数变化

表1 不同年龄患者治疗前后尿流率各项参数变化

注:与＜60岁组比较，*P＜0.05;与治疗前比较，△P＜0.05

组别Qmax(ml/s)Qave(m l/s)VV(ml)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后＜60岁组(n=36)22.36±5.49 25.77±5.24△ 9.14±1.89 12.24±2.08△ 260.74±60.23 301.45±71.35△≥60岁组(n=24)18.96±5.63* 25.37±5.46△ 7.94±2.01* 11.94±2.24△ 234.29±75.54* 296.25±76.23△

表2 所有患者治疗前后尿流率各项参数的变化(，n=60)

表2 所有患者治疗前后尿流率各项参数的变化(，n=60)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01

时间 Qmax(ml/s) Qave(ml/s) VV(ml)治疗前20.99±5.58 8.66±1.91 250.16±71.68治疗后 25.61±5.32* 12.12±2.13*299.37±72.55＊＊

2.2 治疗前后FUSS及QOL的比较 治疗前≥60岁患者与＜60岁患者相比FUSS、QOL有统计学差异(P＜0.05)，治疗后2组FUSS、QOL无统计学差异(P＞0.05)(表3)。治疗4周后与治疗前比较，FUSS、QOL有显著差异(表4)。

表3 不同年龄患者治疗前后FUSS及QOL的变化(珋，分)

表3 不同年龄患者治疗前后FUSS及QOL的变化(珋，分)

注:与＜60岁组比较，*P＜0.05

组别FUSS QQL治疗前 治疗后 治疗前 治疗后＜60岁组(n=36)15.87±3.68 10.39±3.47 4.14±0.84 2.09±0.88≥60岁组(n=24) 18.57±4.11* 10.72±3.62 4.49±0.95*2.19±0.93

表4 所有患者治疗前后FUSS及QOL的变化(珋，分，n=60)

表4 所有患者治疗前后FUSS及QOL的变化(珋，分，n=60)

注:与治疗前比较，＊＊P＜0.01

时间FUSS QOL治疗前16.95±3.76 4.28±0.87治疗后 10.39±3.51* 2.13±0.92＊＊

2.3 疗效 60例患者治疗后临床症状改善显效23例(38.33%)，有效 28例(46.67%)，无效 9例(11.67%)，总有效43例(85.00%)。

2.4 不良反应及安全性 1例服药3 d后出现排尿困难，停舍尼亭后排尿症状改善;1例出现视力模糊，舍尼亭改为每日1片，自述视物模糊好转;无严重不良事件发生，未发现有临床意义的实验室生化指标改变。

3 讨论

尿失禁是指客观存在的不自主的尿液流出，并对社会活动和卫生造成不良的影响。国际尿控协会将尿失禁分为4种类型:压力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁。膀胱过度活动症是一种以尿急症状为特征的综合征，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁;尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，也可为其他形式的尿道-膀胱功能障碍。临床诊断需排除由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。OAB无明确的病因，逼尿肌退化等是引起不稳定膀胱的最常见原因，而脑血管意外、脑软化、脊髓疾患等中枢神经系统疾病是引起逼尿肌反射亢进的主要原因。

比较治疗前后临床症状的改变是主观的观察指标。本实验通过4周用药前后的观察表明，舍尼亭治疗可明显降低OAB患者的症状积分，部分患者的症状能全部消失;同时也明显降低了QOL的评分，提高了患者的生活质量，临床治疗的总有效率达85.00%。明显高于文献报道的总有效率52%[5]。我们用舍尼亭治疗OAB的理论依据是:逼尿肌中含有多种M受体亚型，主要为M3和M2受体，在活体膀胱中M3受体起主要作用，乙酰胆碱通过M3受体直接收缩膀胱。M2受体通过抑制乙酰环化酶进而抑制β受体调节的松弛作用而达到间接收缩逼尿肌的作用[6]。Schneider等[7]综述了近期治疗OAB的抗胆碱能药物的进展，所有临床应用的抗胆碱能药物的疗效均经过了随机、双盲试验的验证。目前临床应用较多的是奥昔布宁，但由于该药缺乏选择性，能同时阻断膀胱和唾液腺上的M受体，因而会导致严重的口干等不良反应，且常因症状严重而导致治疗中断[8]。舍尼亭是一种新的强效M受体拮抗剂，对M受体有高亲和性和专一性，是治疗膀胱过度活动症的首选药物，主要作用于膀胱壁和逼尿肌上的M受体，竞争性地抑制乙酰胆碱与之结合，从而抑制膀胱的不自主收缩，达到治疗目的[9]。各项研究表明其对膀胱的亲和性和抑制作用强于对唾液腺的亲和性和抑制作用，口干等不良反应明显低于其他抗胆碱能药物[10]。

老化对排尿功能的影响较为复杂，本组患者中≥60岁患者症状较＜60岁患者严重，与2种因素相关:年龄增加后尿道最大闭合压下降，这种下降可能与尿道壁内平滑肌和横纹肌减少有关;年龄增长可造成多种膀胱逼尿肌功能变化，如可造成逼尿肌不稳定而出现急迫性尿失禁，且其发生率亦随年龄的增长而升高也可导致逼尿肌收缩力受损，引起排尿困难甚至尿潴留的发生。

OAB的病因还不十分明确，目前认为有以下4种:(1)逼尿肌不稳定:由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状;(2)膀胱感觉过敏:在较小的膀胱容量时即出现排尿欲;(3)尿道及盆底肌功能异常;(4)其他原因:如精神行为异常，激素代谢失调等。近年来，常用尿动力学作为其分类的依据。膀胱尿道功能障碍是产生异常症状的直接原因，自由尿流率能较客观地反映膀胱尿道功能，所以，尿流率测定在研究和诊治OAB的过程中意义重大。自由尿流率的参数是衡量疗效的客观指标，因为自由尿流率可反映下尿路潴尿、排尿功能的一般水平，能反映膀胱的排空能力及膀胱、尿道的协调性，所以尿流率可用于判断有无功能性膀胱出口梗阻及逼尿肌收缩性。它适合于各种年龄。由于自由尿流率测定方法简单，无损伤性，参考价值较高，所以临床应用最多。自由尿流率的结果参数较多，通常用Qmax、Qave、VV来评价。本试验显示随着尿频、尿急、小腹坠胀及排尿余沥不尽等症状改善，表现在尿流率测定上也有显著改善，治疗后VV、Qmax、Qave较治疗前均有显著增加。若尿频好转，排尿量明显增加，就会促使Qmax和Qave的增加更高，本组病例的检查结果印证了这一点。但尿流率的检查结果会受到一些因素的影响，检查时不但要注意排除引起假象的因素，而且要注意在诊断时区别假象以得出正确结论。重复检查、正确分析、结合尿流率曲线的形态和各项参数进行分析是减少偏差的有效方法。正常状态和不同的疾病状态具有比较典型的尿流率曲线形态，这些形态对于诊断非常重要[11]，对于指导治疗及客观评价疗效也非常重要[12]。

本试验用舍尼亭治疗OAB，治疗后的FUSS、QOL、Qmax、Qave、VV等数值较治疗前有统计学意义上的差异，说明舍尼亭应用是OAB的一种有效治疗手段。新型M受体拮抗剂舍尼亭疗效良好且不良反应低，表现出明显的竞争优势，有望成为OAB治疗用药领域中的突破性药物。当然，对OAB患者的“人文关怀”和行为治疗在配合药物治疗中的作用也是不能忽视的[13-14]。

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