一期后路病灶清除椎间植骨融合内固定术治疗跳跃型胸腰椎结核的临床研究

马 斌 戴冲华

云南省陆良县人民医院骨科，云南陆良 655600

一期后路病灶清除椎间植骨融合内固定术治疗跳跃型胸腰椎结核的临床研究

马 斌 戴冲华

云南省陆良县人民医院骨科，云南陆良 655600

目的探讨一期后路病灶清除椎间植骨融合内固定术治疗跳跃型胸腰椎结核的临床疗效及安全性。 方法 选择我院2006年5月～2011年11月收治的脊柱结核患者50例进行回顾性分析，手术前、后检查X线片测量椎间隙高度、畸形矫正等情况。术后所有病例均常规佩戴腰围严格限制腰椎活动3个月、抗结核治疗9～18个月。观察临床疗效及椎间融合情况。 结果 术后随访12～32个月，平均18个月。患者手术切口一期愈合44例，4例术后1～3个月结核窦道形成，2例复发，术前平均后凸角11.8°，术后平均后凸角2.4°，平均矫正8.4°。除1例窦道形成继续换药、2例复发行侧前路病灶清除术外，其余47例6个月内均达结核愈合标准，治愈率为94%。 结论 一期后路病灶清除联合单节段椎间植骨融合内固定手术，疗效明确，是治疗下腰椎结核可行的方法之一。

一期；后路；胸椎；腰椎；结核；脊柱；内固定器；清创术；骨移植；脊柱融合术

脊柱结核多是肺结核的继发感染引起，当人感染结核杆菌后多首先侵犯肺，俗称肺结核，经过积极治疗或体质强、抵抗力强时，肺结核可治愈或自已痊愈。而另一部分结核杆菌以血液传播的途径传到身体的各部骨处[1]。当抵抗力下降或劳累等原因则会继发结核感染，发生于脊柱处，即为脊柱结核。脊柱内有传导神经，是人的传导通路[2]。当患上脊柱结核后必然影响传导，出现局部麻木、疼痛、僵硬等症状。近年，脊柱结核发病率呈上升趋势，但是椎体跳跃受累者并不常见，且针对性的治疗报道也相对较少，手术术式的选择也尚未统一。本文笔者根据2006年5月～2011年11月收治的脊柱结核患者50例进行治疗分析，现将材料总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料根据我院2006年5月～2011年11月收治的脊柱结核患者50例进行回顾性分析，其中，男17例，女33例，年龄 29～65 岁，平均（40.2±3.7）岁。 L3/4节段 4例，L4/5节段 15例，L5/S1节段1例。 病程 1～12个月，平均（6.4±1.5）个月。 病灶累及2个椎体43例，3个椎体7例。术前后突角（Cobb）＜30°者9例，30°～60°30例，＞60°者 11例。术前 ASIA 神经功能分级：B级1例，C级7例，D级26例，E级16例。50例均行X线、CT及MRI检查，均示有冷脓肿形成，椎管受累。

1.2 术前准备

所有患者均行CR拍片、CT平扫及MRI检查，明确骨质破坏及脊髓受压情况并排除全身结核；绝对卧床休息，术前最少进行2周四联或五联抗结核治疗，查血沉均低于40 mm/h，无发热等结核中毒症状，身体耐受情况良好。

1.3 手术入路及方式

常规心电监护，C形臂透视下定位，标记出病椎的体表投影。病灶彻底切除包括：吸除脓液，刮除干酪样物质、肉芽组织、死骨和变性坏死组织，用刮勺刮除病变椎体及硬化骨达正常骨组织。有脊髓损害者行前路椎管减压，显露受压段硬膜囊及神经根。采用后正中切口，以病椎为中心，充分暴露病椎及上下椎的椎板及椎弓根钉进针部位，透视确定椎体节段后，植入椎弓根钉，以及病椎数量及椎体稳定情况植入2～4组椎弓根螺钉。植骨床是在上下截骨椎体面做一骨槽，胸椎用肋骨，胸腰段及腰椎用髂骨块作植骨材料。其中2例脊柱严重不稳定及脊柱畸形者后路使用钉棒系统内固定。

1.4 术后处理

术后均局部放置引流管，常规引流24～48 h后拔除。行内固定者术后不需加行外固定，未行内固定者术后给予可用支具固定保护2～4个月，术后根据患者用药史制定抗结核治疗方案并规律用药12～18个月。复查血常规、肝肾功能，术后拍片均示椎弓根钉棒系统位置良好，椎体高度基本恢复。绝对卧床3个月，术后第2天开始下肢功能锻炼，3周后开始腰背肌功能锻炼。

1.5 评价方法[3]

后凸角测量采用Rajasekaran方法，“+/-”代表夹角方向。I级：植骨块重塑融合，骨小梁长入；Ⅱ级：植骨块完整，不完全重塑融合，无透亮区；Ⅲ级：植骨块完整但上下存在潜在透亮区；Ⅳ级：骨块塌陷、吸收，无骨性融合。根据Bridwell标准[4]判断X线植骨情况、脊柱生理曲度恢复情况以及内置物位置变化情况。脊髓神经功能按照Frenkel分级进行评价。

2 结果

2.1 治疗情况

本研究中50例患者手术时间70～340 min，平均130 min；术中出血100～2 600 mL，平均520 mL。术后随访12～32个月，平均18个月。患者手术切口一期愈合44例，4例术后1～3个月结核窦道形成，2例复发，术前平均后凸角11.8°，术后平均后凸角2.4°，平均矫正8.4°。无神经损伤加重及脑脊液漏等并发症。随访期内患者症状明显改善，无复发。术后2例腹部切口形成窦道，经切口换药后愈合。5例伴有脊髓或神经根压迫症，术后6个月均恢复至E级。植骨选择切除的肋骨条20例，取髂骨植骨34例。植骨全部融合，融合时间为4～11个月，平均5.8个月。末次随访时Frankel分级：术前B级1例，C级7例，D级26例，E级16例；术后D级8例，E级42例。术前平均后凸角11.8°，术后平均后凸角2.4°，平均矫正8.4°（表1）。除1例窦道形成继续换药、2例复发行侧前路病灶清除术外，其余所有患者均获临床治愈，随访期间内固定无松动及折断。47例后路固定患者术后3～6年取出内固定材料，均达结核愈合标准，治愈率为94%。

2.2 病历资料

患者，女，58岁，诊断：①腰1～3椎体结核，椎管内结核性肉芽肿占位并椎管狭窄；②肺结核复发合并混合感染。采用经后入路行腰4～骶1椎体结核病灶清除、腰1～3全椎板切除减压、椎管内肉芽肿清除椎管减压、神经根粘连松解、腰2/3椎间盘摘除、钛网植骨融合、椎弓根螺钉内固定术等为该患者进行了治疗（图1～8）。患者术后1个月出院，出院时腰腿痛症状消失，脊髓神经功能按照Frenkel分级为E级（术前D级），肺结核病情也得到稳定控制。

表1 手术前后脊柱各段的平均后凸角及改善角度（°）

图1 上下关节突 图2 撑开椎体 图3 植骨、矫形、内固定

图4 侧弯17° 图5 后凸46° 图6 大量死骨

图7 术后脊柱侧弯完全矫正 图8 后凸畸形矫正38°

3 讨论

病灶清除是手术治疗脊柱结核的主要目的。病椎切除后脊柱稳定性重建是通过脊柱融合完成的，常用的方法是用自体肋骨或髂骨作植骨。椎体间植骨块松动易损伤脊髓，术后需长期卧床直至骨愈合，植骨起填充骨缺损和支撑作用，对脊柱畸形无矫正作用[6]，为此笔者对病灶清除后严重脊柱不稳定的2例患者采用了植骨加内固定的方式，取得了较好的效果。关于内固定的选择上，笔者采用一期后路病灶清除椎间植骨融合内固定术治疗跳跃型胸腰椎结核的方法，避免因前路内固定后导致的病灶不稳定。

本组患者为防止术后结核病变复发均做到：术前均进行个体化的强化抗结核治疗，在结核仍处于活动期的情况下不急于手术；手术时彻底清除病灶；对椎体破坏严重脊柱不稳定者用自体肋骨或髂骨作植骨及内固定；术后予以个体化的抗结核药物治疗方案，提高疗效[7]。脊柱结核手术治疗只是治疗全程中的一个环节，因此在手术前、后的全程治疗过程中，笔者认为应注意以下内容：结核感染的早期，病灶周围组织水肿大量渗出，细菌增殖，机体的免疫力和药物不足以控制病情，此时不进行手术；为确保术后植骨融合，应彻底清除病变组织和邻近之椎间盘；病灶清除后，局部常规应用抗结核药物，但应避免与神经组织直接接触；选择适当的手术切口，既方便处理病灶又避免对腹腔污染，术中发现腹膜破裂时及时修补（本组无腹膜破裂患者）；术中直视显露并保护重要的血管和神经[8]；植入内固定物时，术中用C形臂定位，避免内固定螺钉误入椎间隙，造成术后内固定物不牢固松动脱落；植骨融合前应避免过度活动，以确保植骨融合，防止植入骨块和内固定物松动[9-10]；术后每2周复查1次血常规、血沉及肝肾功能；采用网络、电话、信诊、来院复诊以及聘用院外兼职督导员的作法，保证治疗全程的顺利完成。本组病例有4例复发，复发率为8%，文献报道的复发率为1.28%～25.00%，多数复发时间为6个月～2年。复发的原因考虑有以下因素：①病灶清除不彻底；②术后不遵医嘱化疗，导致结核复发，恢复正规化疗后痊愈。

综上所述，对于保守治疗效果不佳的胸、腰椎结核，采用后路矫形内固定、前路病灶清除植骨的一期手术方式可获得满意的疗效。但必须重视围术期处理以及术前针对不同病例的手术方案选择，尽可能少地融合正常节段，以减小手术创伤，尽可能获得理想的手术效果。

[1]贾连顺.脊柱结核外科治疗的几个问题[J].中华骨科杂志，2007，27（9）：641-642.

[2]金大地.化疗和外科干预并重，进一步提高脊柱结核治疗水平[J].中华骨科杂志，2005，25（2）：65-67.

[3]罗卓荆，马宏庆，陶惠人，等.全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要[J].中华骨科杂志，2007，27（9）：669-670.

[4]孔维清，徐建广，周蔚，等.一期前后路联合手术治疗多节段胸腰椎结核[J].脊柱外科杂志，2009，7（3）：135-138.

[5]Klockner C，Valencia R.Sagittal alignment after anterior debridement and fusion with or without additional posterior instrumentation in the treatment of pyogenic and tuberculous spondylodiscitis [J].Spine，2003，28：1036-1042.

[6]Sundararaj GD，Behera S，Ravi V，et al.Role of posterior stabilization in spore the management of tuberculosis of the dorsal and lumbar [J].J Bone Joint Surg，2003，85：100-106.

[7]马远征，陈兴，薛海滨，等.后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12（4）： 254-257.

[8]马远征，胡明，才晓军，等.脊柱结核外科治疗的探讨[J].中华骨科杂志，2005，25（2）：68-73.

[9]杨斌辉，刘继超，赵金龙，等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核[J].脊柱外科杂志，2010，8（1）：11-14.

[10]马君，宋滇文，邵将，等.一期前后路联合手术治疗下腰椎结核[J].中国矫形外科杂志，2010，18（1）：13-16.

Clinical study of single-stage posterior debridement,interbody bone grafting,internal fixation in treatment of thoracic and lunmbar multilevel noncontiguous spinal tuberculosis.

MA Bin DAI Chonghua
Department of Orthopedics,the People′s Hospital of Luliang County,Yunnan Province,Luliang 655600,China

ObjectiveTo explore the clinical effectiveness and safety of surgical management single-stage posterior debridement,interbody bone grafting,internal fixation in treatment of throracic and lunmbar multilevel noncontiguous spinal tubercylosis.MethodsA consecuing series of 50 cases of spinal tubercylosis from May 2006 to November 2011 were studied retrospectively.The height of vertebrae interval and deformity were measured before and after the surgery by X-ray.All the cases normally wore waist bellyband to strictly limited lumbar activity for 3 months and had been antituberculosis therapy for 9-18 months.Lumbar interbody fusion and the effectiveness were observed.ResultsAll the cases had been followed for 12-32 months postoperatively,the average follow-up period was 18 months.Operative incisions of 44 cases were primary healing.4 cases appeared tuberculous sinus after operation for 1 to 3 months,and 2 cases recurred.Preoperative average posterior convex angle was 11.8°,while it achieved 2.4°postoperatively,and 8.4°was corrected.The rest of the 47 cases met the standards of tuberculosis healed within 6 months with 94%recovery rate,except 1 case continued dressing change for sinus formation and 2 cases had anterior-lateral debridement for recurrence.ConclusionSingle-stage posterior debridement combined with single segment interbody bone grafting and internal fixation is an effective method,and it is one of feasible method to treat the tuberculosis of lumbar spine.

Single-stage;Posterior;Thoracic;Lumbar;Tuberculosis;Spine;Internal fixation;Debridement;Bone graft;Spinal fusion

R529.2

A

1673-7210（2012）08（c）-0028-03

2012-04-10 本文编辑：郝明明）