13例瘢痕子宫并发前置胎盘的临床分析

韦爱英

随着剖宫产患者再次分娩的患者的增多，瘢痕子宫孕妇再次妊娠时的并发症也逐渐显露，其中前置胎盘是较严重的并发症，而且可能并发胎盘植入常致严重的产科大出血，甚至威胁孕产妇的生命。本文对我院近两年收治瘢痕子宫合并前置胎盘的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2011年12月我院共收治瘢痕子宫并发前置胎盘的病例39例，随机抽取39例非瘢痕子宫的前置胎盘患者39例作为对照进行临床分析。瘢痕子宫组平均33.3岁，略大于非瘢痕子宫组30.5岁，两者差异无统计学意义，瘢痕子宫患者，既往1次剖宫产的38例，2次剖宫产史1例，据前次剖宫产最长19年，最短1年。

1.2 方法 比较两组患者的产前住院孕周，产前住院天数、分娩孕周、产时出血量，以及胎盘植入的发生率、子宫切除率、早产率、产前出血率、术中出血量＞1000 ml率，等进行对比分析。

1.3 统计学方法 各组计数资料及率的分析采用χ2检验、计量资料用t检验。

2 结果

2.1 两组相比较瘢痕子宫组年龄、孕次略高于非瘢痕子宫组，但两者差异没有统计学意义。

2.2 在产前住院天数、住院孕周、分娩孕周、早产率、产前出血率等方面两组差异没有统计学意义。

2.3 瘢痕子宫组较非瘢痕子宫组在胎盘植入发生率、子宫切除率、术中出血量方面明显增高，差异有统计学意义。

附表1 t检验结果

附表2 χ2检验结果

3 讨论

发生胎盘植入的患者出血量均较多，子宫切除率高，瘢痕子宫组8例并发胎盘植入，7例行子宫切除术，术中平均出血量2600 ml，而未并发胎盘植入的31例患者中仅有2例切除子宫，平均出血量为524 ml，由此可以看出产前诊断胎盘植入对于术前作好充分的准备，减少术中患者出血量起着重要的作用。但实际上通过腹部B超、MRI进行胎盘植入的产前诊断确诊率较低［3］。本次研究中10例患者发生胎盘植入，产前B超提示的仅4例。对于胎盘植入的诊断包括妊娠早期妊娠囊附着在子宫前壁下段;妊娠16周时胎盘内出现不规则的血管窦，膀胱壁受到侵犯或者或者胎盘组织向子宫膀胱间隙有小的凸起。但子宫壁和胎盘间缺乏无回声间隙并不能作为可靠的诊断依据，因为普通的前置胎盘也可能看不到这个间隙。彩色多普勒还可能显示胎盘的血窦穿过子宫肌层。胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，故其血清中AFP水平可明显升高，可达正常对照组的2～5倍，当血清AFP升高时，除外胎儿畸形后，要考虑绒毛出血、胎盘出血和胎盘植入［1］。如果妊娠早期发现为瘢痕处妊娠，为避免分娩时发生致命性的大出血，可以考虑终止妊娠。庹闽等甲氨蝶呤子宫注射并配合中药治疗瘢痕部位妊娠20均取得成功，无一例剖腹探查［2］。

瘢痕子宫合并前置胎盘的术中处理，首先做好充分的术前准备，详细的超声检查明确是否有胎盘植入的存在，且明确胎盘的位置前壁、后壁或者侧壁，是否有胎盘植入的征象;备足血源;与家属充分沟通使其对术中可能出现的情况做好思想准备;开放2个以上的静脉通路。

最近有报道认为如果剖宫产是在宫缩发动前实施的，瘢痕大部分是在子宫下段，但是如果剖宫产是在临产后实施的瘢痕大多数是在宫颈处，因此瘢痕子宫并发前置胎盘如果前次剖宫产是在临产前进行的那么可能会更危险。但是本次研究中对于患者剖宫产史的记录不够详尽，因此无法证明上述观点，在今后的工作中应该更详尽的记录前次剖宫产的情况，对前次剖宫产是在临产前进行的前置胎盘孕妇，产前应该做更仔细的超声检查，做更充分的术前准备。

剖宫产术后再次妊娠前置胎盘，胎盘植入发病风险高。因此我们更要严格掌握剖宫产指征，，如果发生胎盘植入，患者在分娩时可能短时间发生致命性的大出血，一定要引起产科医生的重视，术前充分准备，详尽的讨论制定手术方案，以减少术中出血，改善患者的预后。

［1］Comstock CH.Antenatal diagnosis of placenta accreta:a review.Ultrasound Obstet Gynecol，2005，26(1):89-96.

［2］庹闽.剖宫产瘢痕部位妊娠临床分析20例.中国医药指南，2009，7(12):59-60.