地佐辛联合氯胺酮术后自控静脉镇痛疗效观察

杨红梅 耿立成 李丽 鲁富泰

地佐辛是一种新型的阿片受体激动-拮抗剂，镇痛作用与吗啡相当，用于临床麻醉及术后镇痛［1］。氯胺酮是非特异性N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，对临床急性疼痛有较好的抑制作用，与阿片类镇痛药有协同作用。本研究旨在观察地佐辛联合小剂量氯胺酮用于腹部手术患者PCIA(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的镇痛疗效，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例ASAⅠ～Ⅱ级择期全麻下行肠癌或胃癌根治术患者，年龄42～69岁，体重55～87 kg，无严重心肺系统疾病、无神经系统异常、无肝肾功能异常、无阿片类药物应用史、无酒精滥用史。术后PCIA。患者随机分为两组:地佐辛组(D组)、地佐辛联合氯胺酮组(DK组)，每组20例。

1.2 麻醉方法 40例患者均采用气管插管静吸复合全麻。入室后开放静脉，常规监测血压、脉搏氧饱和度、心电图。麻醉前30 min静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg。静脉注射芬太尼 2 ～4 μg/kg、丙泊酚 1 ～1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2～0.25 mg/kg诱导后气管插管，接麻醉机机械通气。术中采用丙泊酚、芬太尼复合七氟烷1.0～2.0%维持麻醉，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵。术毕前1 h静脉注射地佐辛5 mg作为术后镇痛负荷量。关闭腹膜后停止吸入七氟烷，术毕前5 min停止泵注丙泊酚、芬太尼。

1.3 术后镇痛配置方法 地佐辛复合氯胺酮组(DK组):地佐辛0.3 mg/kg+氯胺酮2 mg/kg+盐酸昂丹司琼8 mg+生理盐水稀释至100 ml。地佐辛组(D组):地佐辛0.6 mg/kg+盐酸昂丹司琼8 mg+生理盐水稀释至100 ml。均采用福尼亚自控镇痛泵，镇痛泵泵注速度2 ml/h，PCIA 0.5 ml，锁定时间15 min。

1.4 观察指标 术后 3、6、12、24、48 h视觉模拟评分(VAS):0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛;镇痛效果＜3分为良好，3～5分为基本满意，＞5分为差;镇静程度评分(Ramsay):1分为烦躁，2分为合作，3分为嗜睡，4分为入睡能唤醒，5分为对唤醒反应迟钝，6分为不能唤醒;2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。记录各时间点相应评分，有无恶心、呕吐、头晕、头痛、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制(RR＜10次/min或SPO2＜90%)等不良反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用配对t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果 术后各观察时间点的VAS评分，两组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。

2.2 Ramsay评分 两组术后3、6、12 h D组Ramsay评分明显高于DK组，差异有统计学意义(P＜0.05)详见表2。

2.3 不良反应 术后48 h内记录发生恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应的例数。DK组恶心呕吐3例、嗜睡4例，D组分别为5例、7例，DK组明显低于D组，差异有统计学意义(P＜0.05)，D组有呼吸抑制1例，与DK组0例相比差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表3。

表1 2组患者术后各时点VAS评分比较(x ± s，n=20)

表2 2组患者术后各时点Ramsay评分比较(±s，n=20)

表2 2组患者术后各时点Ramsay评分比较(±s，n=20)

注:与D组相比，①P＜0.05

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表3 2组不良反应发生情况［(例，%)，n=20)］

3 讨论

术后疼痛不仅会对患者产生多种不良影响，而且还能增强免疫系统的应激反应，导致伤口愈合延迟，住院时间延长，因此缓解术后疼痛是患者及临床医师的共同愿望。良好的PCIA可缓解疼痛，提高生活质量;减少患者体内儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，从而降低术后并发症和病死率［2］。随着对PCIA的深入研究，现用于临床的药物配方不断增多。由于目前经典的吗啡类镇痛药虽镇痛效果较好，但具有成瘾性、呼吸抑制和较多不良反应［3］。本研究观察地佐辛联合小剂量氯胺酮用于腹部手术PCIA的效果。

地佐辛为人工合成的混合型阿片受体激动-拮抗剂，地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，主要激动κ受体，对μ受体有部分拮抗作用，不产生典型的μ受体依赖［4］，因此可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率，同时地佐辛对δ受体活性较弱，不会产生烦躁焦虑感。其镇痛效力与吗啡相当，是哌替啶的5～9倍。其呼吸抑制作用明显低于吗啡和芬太尼，但单独应用地佐辛PCIA，容易产生头晕、嗜睡，且增加患者的经济负担。

氯胺酮属苯环己哌啶类，是目前发现的唯一非巴比妥类具有镇痛作用的静脉麻醉药［5］。氯胺酮可作用于多种受体包括烟碱受体和毒蕈碱样受体。氯胺酮阻滞外周和中枢神经系统的钠通道，并与δ、μ、κ阿片受体相互作用及与单胺类和电压敏感Ca2+通道相互作用。所有这些作用在氯胺酮的临床特性中起十分重要作用。氯胺酮产生镇痛作用的血药浓度远低于意识消失所需浓度，亚麻醉剂量氯胺酮即可产生镇痛作用［6］。小剂量氯胺酮单独经静脉、皮下注射和肌内注射作为镇痛药可明显减轻术后疼痛;可增强阿片类药、局麻药和其他药物的镇痛作用;在平衡镇痛中具有重要作用［7］。

本研究将地佐辛与氯胺酮联合应用于PCIA，与地佐辛组相比，地佐辛的用量减半，但镇痛效果无显著差异，这可能与氯胺酮对内脏痛有较好的抑制作用有关。在手术后的12 h内，由于手术的创伤，内脏的伤害性信息不断传入产生了内脏痛，而氯胺酮恰好抑制了这一过程［8］。DK组恶心呕吐、嗜睡的发生例数低于D组，可能与地佐辛用量减少有关。

综上，地佐辛与氯胺酮联合应用于腹部手术PCIA，镇痛效果确切可靠，而且可减少地佐辛的用量，使单独应用地佐辛的不良反应降低，同时减轻患者的经济负担，可用于临床PCIA。

［1］闫诺，杨程，陈宁.地佐辛联合舒芬太尼用于术后自控静脉镇痛效果观察.海南医学院学报，2011，17(3):404.

［2］姚翠松，李惠珍.舒芬太尼用于皮下自控镇痛的临床观察.中国现代药物应用，2009，3(16):107-108.

［3］Oudot C，Laplanche A，Orbach D，et al.PCA analgesia for children with chemotherapy-related mucositis:a double-blind randomizedcomparison of morphine and pethidine.Bull Cancer，2011，98(2):E11-18.

［4］程周、陈洪涛.不同浓度地佐辛用于小儿术后自控镇痛的临床研究.中国临床研究，2011，24(8).

［5］赵海涛，陈惠荣.小剂量氯胺酮在术后静脉镇痛中的应用.解放军医学杂志，2008，33(3):331.

［6］Hocking G，Cousins MI.Ketamine in chronic pain management:an evidence-based review.Anesth Analg，2003，97(6):1730-1739.

［7］王贤裕，田玉科.小剂量氯胺酮镇痛的临床研究进展.国外医学·麻醉学与复苏分册，2004，25(5):297.

［8］李纪念，李蓉，等.小剂量氯胺酮复合芬太尼用于PCIA的临床观察.中国医学创新，2010，7(9):11.