中国三峡地区严重胸部创伤的流行趋势及死亡相关因素

刘 云，都定元，胡 旭，夏道奎，向小勇，黄 春，周继红，蒋建新

1三峡大学第一临床医学院胸心外科，湖北宜昌 443003 2重庆市急救医疗中心，重庆 400014 3重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆 400016 4第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所创伤、烧伤、复合伤国家重点实验室第四研究室，重庆 400042

·论著·

中国三峡地区严重胸部创伤的流行趋势及死亡相关因素

刘 云1，都定元2，胡 旭1，夏道奎1，向小勇3，黄 春3，周继红4，蒋建新4

1三峡大学第一临床医学院胸心外科，湖北宜昌 4430032重庆市急救医疗中心，重庆 4000143重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆 4000164第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所创伤、烧伤、复合伤国家重点实验室第四研究室，重庆 400042

目的探讨中国三峡地区严重胸部创伤(SCT)的流行病学特征及临床特点，分析影响SCT病死率的危险因素。方法收集重庆市急救医疗中心、三峡大学第一临床医学院、重庆医科大学附属第一医院及第三军医大学附属大坪医院1990年1月至2009年12月救治的SCT患者的临床资料，建立创伤信息数据库，分析SCT流行病学特征，并通过定群多因素研究，对15项可能的危险因素进行多变量Logistic回归分析。结果与2000年前比较，2000年后的钝性伤构成比(68.5%比74.7%，P=0.006)、锐器伤构成比(12.2%比15.9%，P=0.039)明显升高；院前时间明显缩短[(3.45±2.38)h比(2.20±4.39)h，P<0.01]，转院率明显增高(32.39%比36.80%，P=0.01)；胸简明损伤定级标准(AIS)(3.56±0.71比3.43±0.58，P<0.01)、修正创伤评分(RTS)(7.14±2.18比6.93±1.07，P<0.01)明显增高，肺部感染(12.63±4.79比17.16±6.41，P=0.019)及创伤失血性休克(2.4±0.75比3.4±1.34，P=0.008)治疗效果也显著提高；首要致死原因为低血容量休克(59.41%)。影响SCT病死率的最终独立危险因素为失血性休克(B=1.710，OR=1.291，P=0.001)、多器官功能障碍综合征(MODS)(B=3.453，OR=1.028，P<0.001)、肺部感染(B=2.396，OR=10.941，P<0.001)、腹腔脏器损伤(B=1.542，OR=1.210，P=0.005)、胸AIS值≥4(B=0.487，OR=1.622，P<0.001)；影响SCT病死率的保护因素为年龄<60 岁(B=-0.035，OR=0.962，P=0.01)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)值≥12(B=-0.635，OR=0.320，P=0.014)。结论2000年后收治的SCT总体伤势更为严重，而并发症发生率明显下降，SCT救治水平明显提高。年龄、并发症、胸AIS值和GCS准确评估是影响SCT救治结局的独立因素。

胸部创伤；流行病学特征；危险因素；中国三峡地区

ActaAcadMedSin，2012,34(6)：567-572

严重胸部创伤(severe chest trauma, SCT)是指创伤引起胸部及其内重要脏器严重损伤，导致呼吸、循环功能障碍，如不及时进行有效的处理，可造成严重后果。SCT包括心脏大血管损伤，严重肺裂伤，气管、支气管损伤，食管破裂，连枷胸，穿透性肺门损伤等，是创伤致死的重要原因之一[1]。近年来，创伤流行病学在某些国家或地区已经发生了显著变化[2-3]，国内在SCT流行病学特征及影响SCT病死率的危险因素方面缺乏深刻的研究。本研究回顾性分析了1834例SCT患者的资料，总结了SCT的流行病学特征和救治效果，分析了影响SCT病死率的相关因素。

资料和方法

资料来源收集重庆市急救医疗中心、三峡大学第一临床医学院、重庆医科大学附属第一医院及第三军医大学附属大坪医院1990年1月至2009年12月救治的SCT患者的临床资料，建立创伤信息数据库。入选标准：(1)致病的唯一因素为创伤；(2)胸简明损伤定级标准(abbreviated injury scale，AIS)≥3分且损伤严重度评分(injury severity score，ISS)≥16分；(3)伤后48 h内入院救治。排除标准：(1)爆震伤合并有毒气体吸入；(2)合并溺水；(3)有心血管病和慢性肝肾功能不全病史；(4)合并药物中毒、氧中毒；(5)原有肺部感染治疗未愈或长期慢性肺部疾病史。多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)诊断参照王今达等[4]的标准，器官功能评分参照Marshall等[5]的方法；创伤严重程度评分依据简明损伤定级标准(2005版)[6]进行评分。

方法将重庆市急救医疗中心、三峡大学第一临床医学院、重庆医科大学附属第一医院及第三军医大学附属大坪医院1990年1月至2009年12月救治的SCT患者(入院时已死亡的患者除外)按时间分为2000年前组(1990年1月至1999年12月，n=565)和2000年后组(2000年1月至2009年12月，n=1269)。

选择2006年1月至2009年4月重庆市急救医疗中心、三峡大学第一临床医学院、重庆医科大学附属第一医院及第三军医大学附属大坪医院收治的SCT患者777例(包含入院时已死亡的患者)，依据以往研究中得出的传统SCT病死率可能相关危险因素 (计15项)[7-8]分别进行计数和赋值：年龄、性别、受伤原因、多发伤、血气胸、失血性休克、MODS、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)/呼衰、肺部感染、合并严重脑外伤、腹腔脏器损伤、心包积液或填塞、胸AIS 值、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)值、ISS值≥20。建立创伤信息数据库，分析中国三峡地区SCT流行病学特征。通过定群多因素研究，对15项可能影响SCT病死率的危险因素进行多变量Logistic回归分析。

统计学处理采用SPSS 17.0统计软件，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，可能影响SCT病死率的多项相关因素进行多因素逐步Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

致伤机制与损伤原因比较2000年前组的钝性伤是穿透伤的2.1倍，2000年后组为2.9倍，2000年后组钝性伤的构成明显高于2000年前组(74.7%比68.5%，χ2=7.60，P=0.006)，损伤原因依次为车祸伤、跌/坠伤、锐器伤、钝器伤；2000年后组锐器伤构成比明显高于2000前组(15.9%比12.2%，χ2=4.32，P=0.039)。

院前时间与转院率比较2000年后组的院前时间为(2.20±4.39)h，明显短于2000年前组的(3.45±2.38)h，(t=4.22，P<0.01)；转院率为36.80%，明显高于2000年前组的32.39%(χ2=6.61，P=0.01)。

胸AIS、ISS、RTS及GCS比较2000年后组的胸AIS和RTS评分分别为3.56±0.71和7.14±2.18，明显高于2000年前组的3.43±0.58(t=0.49，P<0.01)和6.93±1.07(t=15.93，P<0.01)；两组在ISS(25.82±10.31比25.99±9.18；t=0.326，P=0.744)和GCS(13.15±3.22比13.41±2.71；t=1.738，P=0.075)方面差异无统计学意义。

器官解剖损伤情况比较2000年后组严重心脏大血管损伤、严重胸腹联合伤及合并严重脑外伤例数和年平均例数分别为22和2.2±0.6、217和21.7 ±1.7及413和41.3±5.5，明显高于2000年前组的13和1.3±0.5(t=3.58,P=0.002)、90和9.0±0.9(t=20.63,P<0.01)及185和18.5±2.9(t=11.55,P<0.01)；其各自占同期胸伤构成比差异无统计学意义(χ2=3.21，P=0.535)。

主要并发症发生率及发生、持续时间的比较2000年前组严重并发症发生率为55.58% (314/565)，高于2000年后组的53.03% (673/1269)，但差异无统计学意义 (53.03%比55.58%，χ2=0.92，P=0.338)；2000年后肺部感染及创伤失血性休克治疗效果有显著性提高，治疗时间明显缩短[(12.63±4.79)d比(17.16±6.41)d，t=2.5，P=0.019]；(2.4±0.75)h比(3.4±1.34)h，t=2.8，P=0.008]。此外，两组在肺不张[(17.73±10.91)d比(20.47±13.79)d；t=0.63，P=0.534]、ARDS/呼衰[(2.47±2.44)h比(3.75±2.30)h；t=1.39，P=0.177]、MODS[(9.36±2.38)d比(10.22±4.79)d；t=0.6，P=0.556]的治疗时间方面差异无统计学意义。

救治结局2000年后组SCT病死率为4.8%(61/1269)，明显低于2000前组的7.1%(40/565)(χ2=3.92，P=0.049)；2000年后组的平均住院时间为(42.90±52.36)d，与2000年前组的(48.00±58.97)d差异无统计学意义(t=1.94，P=0.063)。

影响SCT病死率的单因素分析结果单因素分析结果显示，年龄(χ2=5.461，P=0.019)、多发伤(χ2=4.429，P=0.035)、失血性休克(χ2=100.998，P<0.001)、MODS(χ2=63.616，P<0.001)、ARDS/呼衰(χ2=56.561，P<0.001)、肺部感染(χ2=5.680，P=0.017)、合并严重脑外伤(χ2=31.657，P<0.001)、腹腔脏器损伤(χ2=17.738，P<0.001)、心包积液或填塞(χ2=13.380，P<0.001)、GCS值(t=14.797，P<0.001)、胸AIS值(t=11.583，P<0.001)、ISS值(t=7.919，P<0.001)是影响SCT死亡率的因素。生存组和死亡组在GCS值(14.21±2.23比6.71±3.80;t=14.797，P<0.01)、胸AIS评分(3.31±0.636比4.71±0.899;t=11.583，P=0.043)和ISS评分(17.55±9.757比39.71±21.12;t=7.919，P<0.01)方面差异有统计学意义。死亡组中，ISS值≥20患者的比例为87.93%，ISS值≥20的病死率高达18.96%(51/269)，明显高于ISS值<20组的病死率(P<0.001)，且ISS分值越高，病死率越高(表1)。

影响SCT病死率的相关因素将单因素分析中有显著性意义的12个因素经多因素Logistic回归分析结果显示，年龄<60岁、失血性休克、MODS、肺部感染、腹腔脏器损伤、GCS值、胸AIS值为SCT病死率的影响因素，其中，保护因素为年龄<60岁(B=-0.035，OR=0.962，P=0.01)和GCS值≥12(B=-0.635，OR=0.530，P=0.014)，独立危险因素为失血性休克(B=1.710，OR=1.291，P=0.001)、MODS(B=3.453，OR=1.028，P<0.001)、肺部感染(B=2.396，OR=10.941，P<0.001)、腹腔脏器损伤(B=1.542，OR=1.210，P=0.005)和胸AIS值≥4(B=0.487，OR=1.622，P<0.001)。与SCT病死率相关因素的Logistic回归方程(数学模型)为:logit(P)=2.347-0.035×1+1.710×6+3.453×7+2.396×9+1.542×11-0.635×13+0.487×14。

讨 论

自20世纪90年代以来，随着我国交通运输业的迅速发展，创伤已经成我国住院病因的首位[7]，胸部创伤也在日益增加，重伤和多发伤是胸部创伤的重要特点，成为仅次于颅脑损伤的重要死亡原因[8]。近年来，创伤流行病学特征在一些国家或地区发生了显著变化，美国交通事故所致的钝性胸外伤有所下降，但SCT明显增加[3-5]。

从损伤机制看，2000年前后钝性伤构成比分别为68.5%和74.7%，平均72.8%[根据中国人创伤信息数据库的资料，我国九个省(自治区、直辖市)的24家Ⅱ～Ⅲ级医院近10年收治的16540例SCT患者，钝性胸伤约占72%，穿透性胸伤约占28%][9]；从致伤原因分析，2000年前后交通伤构成比分别为58.94%和54.37%，跌/坠伤构成比为19.29%和20.49%,为损伤原因的前两位。与2000年前相比较，2000年后期收治的SCT有以下特点：(1) SCT伤员受伤至入院时间明显缩短，高速公路建设以及城乡交通条件的改善促进了创伤急救体系的救治效率提高;(2)转院率提高，与交通和经济条件的改善有关，使更多的严重胸伤能够进入城市大型综合医院得到确定性救治;(3)总体伤势更为严重，表现为院前时间短，入院时伤员GCS更低，胸AIS和ISS更高，重伤病例发生例数明显增高。

SCT的病情多较危重，伤情进展迅速，不允许进行耗时的辅助检查，胸腹腔穿刺为简便有效迅速的诊断方法，结合损伤机制分析、准确的伤情评分、快速体检伤员，迅速作出是否需要进行紧急手术的基本判断。如果伤后血流动力学不稳定、胸腹腔穿刺阳性即有剖胸腹探查指征。根据患者的呼吸状况和胸部体征及相关辅助检查结果，完成紧急气管插管、放置胸腔闭式引流或纵隔减压是简单有效的救治方法。在进行限制性液体复苏抗休克的同时，积极准确的外科确定性处理是维持循环功能的关键。对于严重的心脏大血管损伤必要时可在体外循环的支持下行剖胸腹探查，主动脉腔内支架移植术是救治胸主动脉损伤的一项新兴技术，使得一些病情危重或难以承受全麻和开胸手术者获得挽救生命的机遇[10]。心脏外伤以锐器伤居多，是胸部创伤中的危急重症，可分为创伤失血性休克和心脏压塞两型，

表 1 ISS值与病死率的关系

ISS：损伤严重度评分；与ISS<20比较，aP<0.001

ISS：Injury severity score；aP<0.001 compared with ISS<20

迅速开胸手术是惟一有效的治疗手段，现不再强调先行心包穿刺术，以免延误抢救时间[11]，尤其对生命体征极弱且高度怀疑心脏压塞的伤者应急诊室开胸手术，能提高抢救成功率[12]。连枷胸治疗重点之一是固定浮动胸壁，关于固定浮动胸壁的方法中，棉垫加压包扎、胶布固定、弹力胸带固定因限制呼吸明显增加并发症的发生率，已被淘汰，面积不大可以选用肋骨护板，而记忆合金肋骨环抱接骨器纠正较大面积的胸壁软化、恢复胸廓形态，治疗效果较满意[13]。SCT患者多伴有重要脏器的严重损伤，伤情较复杂，多需复杂的内外科处理，并发症十分多见。本组研究提示并发症按发生时间排序为血气胸、创伤性休克、ARDS/呼衰、应激性溃疡、肺不张、MODS、肺部感染等；按持续时间长短依次为创伤性休克、ARDS/呼衰、应激性溃疡、MODS、肺部感染、肺不张。

SCT病死率各地报道不同(4%～10%)，与统计的病例数量或诊断标准不尽相同有关[1]。本研究病死率为7.46%，与文献报道相近。有学者报道SCT住院死亡原因依次是创伤性失血性休克、呼吸衰竭和MODS[3]。本研究同样提示，失血性休克是影响SCT病死率的重要独立因素。休克发生时微循环障碍严重，交感-肾上腺髓质系统的兴奋、血栓素、血管紧张素Ⅱ、白三烯内物质增多均促进血管的收缩，导致细胞缺氧和组织低灌流，ATP生成明显减少，电解质紊乱、酸碱平衡失调，导致重要脏器和细胞功能紊乱；休克进入难治期时，弥散性血管内凝血、重要脏器功能衰竭、MODS的发生，严重威胁患者生命。SCT时各种炎症细胞在炎症细胞趋化因子的作用下聚集于肺、黏附在肺泡毛细血管内皮上，释放大量氧自由基、炎性介质和蛋白酶等损伤肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞[14]，导致免疫功能降低，容易引起肺、胸腔的感染，肺内炎症细胞主导的肺内炎症反应失控引起肺泡毛细血管内膜损伤加重，导致其通透性进一步增高，最终发展为肺水肿；根据美国胸科学会、危重病学会的相关研究，机体的全身炎症反应一旦启动，不需要依赖其原发因素，而循自身规律迅速发展和不断放大，引发由SIRS→ALI→ARDS→MODS的过程[15]。虽然本组Logistic多因素分析中没有提示ARDS是影响SCT病死率的独立危险因素，但ARDS与肺部感染、MODS的发生密切相关，仍然不可忽视其对SCT死亡率的作用。积极治疗预防ARDS的发生发展，可以有效控制影响SCT病死率的独立危险因素MODS、肺部感染的发生率。腹腔脏器损伤诊断相对比较困难，容易漏诊，特别是闭合性腹部损伤的患者，常常因为早期体征不明显，早期的影像学检查没有阳性发现、血流动力学变化不大而忽视，最后出现不可逆转的休克、弥散性血管内凝血而死亡。腹腔脏器损伤也是影响SCT救治结局的重要因素。本研究还发现年龄<60岁是影响SCT病死率的保护因素，提示年龄亦是影响SCT预后的重要因素。年龄≥60岁的老年人体质弱，多合并有慢性病。重要脏器功能趋于衰退，对创伤的承受能力差，肺活量降低。SCT使肺和胸廓的顺应性进一步下降，从而使潮气量和肺泡有效通气量明显减少，气体弥散发生严重障碍，导致急性呼吸衰竭发生，各种并发症的发生率也较高。

此外本组资料还显示，SCT死亡组GCS评分低于存活组，胸AIS、ISS评分均高于存活组；死亡组中，ISS值≥20的患者占死亡总数的87.93%。ISS值≥20的病死率高达18.96%，而ISS值<20的病死率仅1.38%，ISS分值越高，病死率越高，与国内外学者报道相同[16]。不同于传统研究的是，ISS值≥20并非影响SCT病死率的相关因素。ISS本身存在不能充分反映多脏器伤的情况以及伤员自身因素对预后的影响：(1)不能反映出分值相同但伤情不同的差异；(2)不能充分反映脑外伤的严重度及多发性骨折的伤情和腹部多脏器伤；(3)不能反映单一伤与多发伤的区别；(4)对不同区域的损伤没有给予区别；(5)对穿透伤的评定不完善；(6)没有考虑到年龄、耐受力和生理状态等因素对死亡的影响[17]。本研究也发现，当ISS值≥30时，病死率达51.72%，考虑ISS值≥30可能为影响SCT病死率的相关因素，需在今后研究中进一步证实。本研究中胸AIS值≥4是影响SCT病死率的独立危险因素， AIS虽然不是用来评价病死率或致命性的一种方法，但是Bake等[18]在1974年应用AIS时发现创伤病死率与AIS值关系密切。GCS评分是一个较好的院内评分方案，GCS评分逐渐上升，是病情好转的标志，广泛用于创伤临床和研究工作，本研究中发现GCS≥12是影响SCT病死率的保护因素。

综上，随着医疗环境的改善、医务人员素质的全面提高，SCT的救治水平有了明显提高；在短时间内对病情作出基本正确的判断，并分型救治，依据创伤难以确定的突发性，迅猛性和伤情的复杂性及治疗的差异性等特点，针对影响严重胸部创伤病死率的相关因素制定有效的治疗方案是提高严重胸部创伤患者生存率的关键。

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Prevalence and Mortality of Severe Chest Trauma in Three Gorges Area of China

LIU Yun1, DU Ding-yuan2, HU Xu1, XIA Dao-kui1, XIANG Xiao-yong3,HUANG Chun3, ZHOU Ji-hong4,JIANG Jian-xin4

1Department of Cardiothoracic Surgery,the First College of Clinical Medical Science, China Three Gorges University,Yichang, Hubei 443003, China2Department of Cardiothoracic Surgery,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China3Department of Cardiothoracic Surgery,First Affiliated Hospital,Chongqing Medicine University,Chongqing 400016,China4State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University, Chongqing 400042,China

HU Xu Tel：0717-6486527，Fax：0717-6488482，E-mail: ly.1982_818@163.com

Objective To analyze the epidemiological features of severe chest trauma (SCT) and investigate the risk factor of its mortality in the Three Gorges Area of China.MethodsThe clinical data of 1834 SCT patients who were admitted in three hospitals in this area from January 1990 to December 2009 were retrospectively reviewed. Th epidemiological features of SCT were analyzed using a database. Stepwise logistic regression analysis was used to analyze 15 possible risk factors affecting mortality.ResultsThe morbidity rates of blunt trauma (68.5%vs. 74.7%，P=0.006) and sharp instrument injury (12.2%vs. 15.9%，P=0.039) showed significant differences befere and after 2000. The pre-hospital time [(3.45±2.38)hvs. (2.20±4.39)h，P<0.01] and transfer rate (32.39%vs. 36.80%，P=0.01) significantly improved. The thoracic Abbreviated Injury Scale (AIS)(3.56±0.71vs. 3.43±0.58，P<0.01)score and Revised Trauma Score (RTS)(7.14±2.18vs. 6.93±1.07，P<0.01) significantly increased. Treatment for pulmonary infection (12.63±4.79vs. 17.16±6.41，P=0.019) and hemorrhagic shock (2.4±0.75vs. 3.4±1.34，P=0.008 )was significantly improved. The leading cause of death was hypovolemic shock (59.41%). The independent rik factors of death among these SCT patients included: hemorrhagic shock (B=1.710，OR=1.291，P=0.001), multiple organ dysfunction syndrome (B=3.453,OR=1.028,P<0.001), pulmonary infection(B=2.396,OR=10.941,P<0.001), abdominal organ injury(B=1.542,OR=1.210,P=0.005), and thorax AIS(B=0.487,OR=1.622,P<0.001).ConclusionsThe prevalence of SCT shows an increasing trend in the Three Gorges Area in recent years, but with a decreased rate of complications and improved treatment. Age, complications, thorax AIS, and GCS are useful prognostic indicators.

chest trauma; epidemiological characieristics; risk factors;China Three Gorges area

胡 旭 电话：0717-6486527，传真：0717-6488482，电子邮件:ly.1982_818@163.com

R181.32;R641;R655.05

A

1000-503X(2012)06-0567-06

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.06.006

国家重点基础研究发展计划项目(973计划)(2005CB522602)、重庆市科委重大科技专项基金(2008AA0011)、重庆市科委应用基础研究基金(97-4714)和重庆市卫生局医学科学技术研究重点项目(2010-1-52)Supported by the National Basic Research Program of China (973 Program)(2005CB522602),Chongqing Municipal Science and Technology Commission of Major Scientific and Technological Special Fund(2008AA0011),Chongqing Municipal Science and Technology Commission Applied Basic Research Funds(97-4714), and Chongqing Municipal Health Bureau of Medical Science and Technology Research Project(2010-1-52)

2012-02-15)