23G微创玻璃体切割术在增生性糖尿病视网膜病变治疗中的应用

刘敬花 李松峰 卢 海

玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离是增生性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的严重并发症，严重威胁患者的视力预后。玻璃体切割术是治疗PDR合并玻璃体积血和视网膜脱离的有效方式。近年来，23 G经结膜玻璃体切割技术是玻璃体手术的一大进步，目前主要用于伴有较少或不伴有增生性玻璃体视网膜病变的患者如黄斑裂孔、黄斑前膜等病例，用于治疗PDR患者的报道尚少。本研究回顾性分析北京同仁医院眼科接受23 G微创玻璃体切割手术治疗的PDR患者，观察经该技术治疗后患者的视力、眼压、术后眼部恢复情况和并发症等，评价23 G微创玻璃体切割术在复杂性玻璃体视网膜病变中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2012年1月在北京同仁医院眼科接受23 G微创玻璃体切割术的患者58例(68眼)，其中男35例(41眼)，女23例(27眼)。年龄34～62岁，平均50.50岁。糖尿病分型为1型2例，2型56例。糖尿病病程为3～30 a，平均为13.61 a。术前行全视网膜光凝者38例(55.8%)。入选标准为:术前经双目间接检眼镜和眼部彩色多普勒超声检查对糖尿病视网膜病变进行分期，并结合术中观察眼底情况给予确认均诊断为PDRⅤ－Ⅵ期病变，糖尿病视网膜病变分期依据为1984年全国眼底病学会的标准，同时排除晶状体混浊明显影响术中眼底观察和操作的病例。

1.2 手术方法 所有手术均由同一位资深手术医师完成，以完成球后阻滞麻醉时为手术起始时间，采用23 G相关器械在颞上、鼻上、颞下三个象限处分别移开球结膜，利用23 G套管针与巩膜呈20°～30°角刺入睫状体平坦部，留置套管予巩膜切口内，采用高速玻璃体切割设备，吸力200～500 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，切割频率每分钟3000～5000次。首先清除机化或积血的玻璃体，详细检查视网膜情况，合并视网膜前增生膜和(或)牵拉性视网膜脱离的病例尽可能松解玻璃体视网膜牵拉，分解清除显微血管增生膜，促视网膜复位，补充全视网膜光凝，最后根据眼部情况选择硅油、惰性气体、空气或者灌注液填充。术毕检查巩膜切口闭合情况，必要时予以8-0线经结膜行巩膜切口缝合一针。以完成结膜下注射地塞米松为手术结束时间。根据术毕巩膜切口有无缝合分为巩膜切口缝合组和未缝合组两组。

1.3 随访时间和内容 所有病例均于术后1 d、术后7 d、术后1个月随诊1次，此后每3个月随诊1次;随诊内容包括眼压测量、最佳矫正视力、裂隙灯检查、双目间接检眼镜检查等。记录并比较巩膜切口缝合组和未缝合组术前及术后1 d、7 d、1个月眼压变化情况;观察术前和术后1个月最佳矫正视力变化，观察有无低眼压、高眼压、巩膜伤口渗漏、玻璃体积血、视网膜再脱离以及眼内炎等并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理数据，对组内手术前后眼压的比较采用配对t检验;对组间术前和术后眼压的比较采用均数t检验;对患者手术前后的视力比较行秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压 巩膜切口缝合组51眼和未缝合组17眼术前眼压比较差异无统计学意义(t=1.601 2，P=0.069，见表1)，两组术后1 d、7 d、1 个月眼压差异亦无统计学意义(t=1.480 3，P=0.077;t=1.500 3，P=0.057;t=1.530 2，P=0.062)。巩膜切口缝合组术后1 d眼压较术前眼压上升，但差异无统计学意义(t=1.201 2，P=0.083)，术后 7 d 和术后 1 个月眼压与术前相比差异亦均无统计学意义(t=1.113 0，P=0.059;t=1.230 2，P=0.073)。未缝合组术后1 d较术前眼压下降，差异亦无统计学意义(t=1.301 2，P=0.079);术后7 d和术后1个月眼压与术前相比差异亦均无统计学意义(t=1.213 3，P=0.061;t=1.302 1，P=0.065)。

表1 术前与术后1 d、7 d、1个月眼压Table 1 Intraocular pressure before surgery and 1 day，7days and 1 month after surgery(±s，P/mmHg)

表1 术前与术后1 d、7 d、1个月眼压Table 1 Intraocular pressure before surgery and 1 day，7days and 1 month after surgery(±s，P/mmHg)

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2.2 视力 世界卫生组织(world health organization，WHO)于1973年提出了盲和低视力的分级标准，本文根据此标准对术前和术后患者进行分组比较，见表2。术后1个月最佳矫正视力较术前提高33眼(48.5%)，视力不变12眼(17.6%)，视力下降23眼(33.8%)，手术前后的视力比较差异有统计学意义(P=0.015，见表 2)。

表2 手术前后视力分布比较Table 2 Visual acuity before and after surgery(eyes)

2.3 术中情况及并发症

2.3.1 术中情况 手术时间的计算为自球后麻醉起至结膜下注射止，PDRⅤ期患者手术时间为(38.25±6.01)min，PDR Ⅵ期为(79.15 ±8.34)min。58例(68眼)中51眼术毕拔除套管后经结膜行巩膜切口8-0可吸收线各缝合一针，11例术中出现活动性出血，因手术当时无23 G相应的电凝器需要扩大为20 G切口电凝止血，另外21例需要术中玻璃体内硅油注入者须扩大单侧巩膜切口改为20 G后行硅油注入，术毕均行8-0缝线关闭巩膜切口。

2.3.2 并发症 Schubert[1]将眼压≤5 mmHg作为低眼压的标准，认为眼压≤5 mmHg可导致眼的功能性和结构性的改变，临床上将眼压≥21 mmHg作为高眼压的标准。本研究定义眼压≤5 mmHg为低眼压，≥21 mmHg为高眼压，本研究中术后低眼压2例，均为术后1 d、且为巩膜切口未缝合病例，2例为玻璃体内注气患者，1例为玻璃体内灌注液填充患者，均于术后7 d测量，眼压在正常范围;术后高眼压12例，为巩膜切口缝合患者，其中惰性气体注入3例，硅油注入9例。

术后眼前节观察:结膜轻度充血，部分病例合并少量结膜下出血，较少合并缝线刺激症状;术后平均随访12个月，早期见结膜下巩膜切口旁小气泡2例，术后2周见结膜下硅油滴1例;随诊期间玻璃体积血4例，未见眼内炎、视网膜脱离复发等病例，术后68眼(100%)视网膜均复位。

3 讨论

自20世纪80年代中期起，玻璃体手术已经广泛应用于治疗PDRⅤ－Ⅵ期患者，20 G玻璃体切割术为目前的主流术式[2]。近年来，玻璃体手术逐渐向微创化方向发展，在25 G玻璃体切割术基础上，Eckardt[3]发明了23 G无缝线玻璃体切割术，指出其优点是:玻璃体切割头硬度类似20 G，方便术中旋转眼球切除周边玻璃体，同时切口自闭性好，术后并发症少见。目前主要用于治疗黄斑前膜、黄斑裂孔、玻璃体视网膜牵拉综合征，以及各种原因引起的单纯玻璃体积血等[4]。采用23 G微创玻璃体切割术治疗PDR报道较少，本研究选取58例(68眼)PDR患者，应用23 G微创玻璃体切割术进行治疗，观察其疗效和相关并发症等。

既往文献报道23 G微创玻璃体切割术巩膜切口自闭性良好，无须缝合[5]，但仍有报道显示术后切口渗漏可导致术后早期低眼压[6]。本研究显示:巩膜切口缝合组术后1 d眼压较术前升高，巩膜切口未缝合组术后1 d眼压较术前下降，但差异均无统计学意义，且两组间术后1 d、7 d、1个月眼压差异亦无统计学意义。以上结果与既往文献不同，分析原因如下:(1)术毕51眼(75%)行巩膜切口缝合，因为重度PDR患者尤其是未曾行全视网膜光凝的患者，术中止血和增生膜剥除等操作使手术时间延长，术毕自闭性差、易渗漏，须预防性缝合;另外因缺乏23 G电凝止血及相应的硅油注入设备，须将23 G切口扩大为20 G切口进行眼内操作，术毕须缝合切口;(2)PDR患者术中硅油和惰性气体填充比例高，且PDR患者术后眼前节反应重，术后早期常合并不同程度的眼压升高。

与保守治疗比较，玻璃体切割术治疗重度PDR可有效改善重度PDR患者的视力预后[7-8]，本研究采用23 G微创玻璃体切割术治疗58例(68眼)重度PDR(Ⅴ期和Ⅵ期)患者，术后随诊12个月，均为视网膜解剖复位，术后1个月最佳矫正视力较术前提高33眼(48.5%)，视力不变12眼(17.6%)，视力下降23眼(33.8%)，与既往20 G玻璃体切割术治疗PDR文献报道类似[9-10]。有文献报道23 G微创玻璃体切割术不适宜用于视网膜脱离患者[11]，原因为其套管限制眼内器械的活动范围，周边玻璃体难以充分切除;且与20 G相比，目前23 G相应的眼内手术器械如电凝止血、增生膜剥离钩和眼内镊等尚不完善或者较为昂贵。本研究认为虽然受上述条件限制，23 G玻璃体切割技术治疗重度PDR仍有其优势所在:(1)玻璃体切割头管径细，联合安全有效的高速玻璃体切割机，可以更近距离安全有效地剥除视网膜前增生膜;(2)23 G套管针可减少反复进出眼内器械对巩膜切口附近组织的干扰，防止临近巩膜切口的医源性视网膜裂孔的发生。

20 G玻璃体手术须剪开球结膜，制作巩膜切口，术中自巩膜切口进出眼内器械时常出现巩膜切口位置定位困难的问题，尤其见于小睑裂或者球结膜水肿较重的患者，术毕需要分层缝合巩膜和结膜切口，以上各步骤均可延长手术时间，相比之下，23 G玻璃体手术无需剪开和缝合结膜，且术中有巩膜黄色套管标记，进出眼内器械方便，术毕巩膜切口无需缝合或仅需简单缝合，使手术时间缩短，这与文献报道一致[12]。另外，由于术中结膜扰动少，术后仅见结膜轻度充血，少部分病例仅合并少量结膜下出血，较少合并缝线刺激症状，术后患者依从性佳;术后早期结膜下巩膜切口旁的小气泡可随时间逐渐吸收，术后2周见结膜下硅油滴，可在硅油取出术时可一并清除，随诊期间玻璃体积血4例，未见眼内炎、视网膜脱离复发等病例。

综上所述，23 G微创玻璃体手术治疗重度PDR患者具有切口小、创伤小、可缩短手术时间并明显减轻患者术后不适感等优点，其缺点是PDR患者手术时间相对长，术毕伤口自闭性差，术后易发生低眼压;且目前眼内电凝止血、硅油注入、视网膜前增生膜剥离器械等23 G相应手术器械不完善。本研究采用术毕巩膜切口简单缝合防止伤口渗漏，术中注水辅助止血、联合高速玻璃体切割设备、扩大单个巩膜切口等方法将23 G微创玻璃体切割术扬长避短，应用于重度PDR患者，结果显示其可有效改善该类患者的视力预后，且随访期间无严重并发症发生。最后，本研究样本例数和随访时间有限，23 G微创玻璃体切割术治疗重度PDR的安全性和有效性有待进一步的大样本随机对照研究的开展。

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