原发性闭角型青光眼行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后超声生物显微镜观察

马 瑞 刘 伟 季 建

原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)是一种因眼前节结构异常而导致的病理状态[1-2]。许多研究发现PACG的发生条件主要包括:眼轴短、前房浅、房角窄、晶状体较厚、晶状体的位置相对靠前和角膜直径过小[3-5]。房角过窄被认为是这些生理因素中最重要的因素，长期的房角过窄或接触贴附，容易造成周边虹膜前粘连[6]，导致难以控制的高眼压(intraocular pressure，IOP)[7]。

白内障超声乳化联合人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入术可以改变前房的结构参数。这些改变可以利用多种仪器和方法进行观察和测量，例如眼前节光学相干断层扫描(anterior segment optical coher-ence tomography，AS-OCT)、Scheimpflug 照相装置和超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)等。AS-OCT是一种非侵入性、非接触式的检查方法，可以提供简单的眼前节结构分析。但是，AS-OCT由于对虹膜后面的结构缺乏可视化，所以不能用来对睫状体、睫状突和前段的脉络膜进行评估，不能获得上方房角的眼前节光学相干断层扫描的图像，对下方房角的测量再现性也很差[8]，因此，在PACG的诊断中存在很大缺陷[9]。前房的定量测量也可以依靠Scheimpflug照相装置来完成，但是由于其光学设计的局限性，眼后节结构仍然不能直接检查和测量[10]。

Pavlin等[11]在上世纪90年代通过利用高频超声(50 MHz)UBM获得了动态活体的眼前节图像，其分辨率可达50 μm。UBM是一种更加客观并且可重复的房角评估方法，可以精确定量观察前房中各结构的解剖关系[11-13]。

在本研究中，我们利用UBM观察IOP可以控制的PACG合并白内障的患眼在接受白内障超声乳化联合IOL植入术后前房结构的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年3月至12月于我院行白内障超声乳化联合IOL植入术的PACG患者30例(30眼)，其中男 8眼，女22眼。年龄59～82(72.67±6.65)岁。入选标准:(1)一眼同时患有PACG和白内障;(2)眼压可以被抗青光眼药物控制在21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)以下;(3)患者自愿进行白内障超声乳化联合IOL植入术。排除标准:(1)有眼部手术史者;(2)合并其他眼病者，如葡萄膜炎等。

1.2 手术方法 全部手术均由同一位经验丰富的医师完成。术前30 min 5 g·L－1复方托吡卡胺充分散大瞳孔，4 g·L－1盐酸奥布卡因表面麻醉，2点钟位角膜侧切，10点钟位透明角膜切口，长约3 mm;立即注入Viscoat加深前房。连续环形撕囊后，对晶状体核进行超声乳化，自动注吸残余皮质并抛光后囊，植入IOL(AMO AR40e)于囊袋内，注吸前房黏弹剂，水密闭角膜切口，术毕。

1.3 UBM 检查 所用仪器为德国 Zeiss-Humphre840型UBM仪，换能频率为50 MHz。分别于术前及术后1个月、6个月观察前房结构。所有检查均用同一仪器，并采用同一注视目标，患者均取仰卧位。4 g·L－1盐酸奥布卡因行表面麻醉后，将装有隐形眼镜护理液的塑料眼杯置于睑裂之间。分别取前房中央、垂直子午线上的上下房角和与子午线平行的颞侧和鼻侧房角图像。在UBM图像中可以测量出Pavlin等[14]规定的参数:前房深度(anterior chamber depth，ACD)，距离巩膜突500 μm 的房角开放距离(angle opening distance at 500 μm from the scleral spur，AOD500)和小梁睫状突距离(trabecular-ciliary process distance，TCPD)。ACD定义为从角膜后表面到瞳孔水平面之间的距离[15]。

1.4 统计学分析 数据用均数±标准差表示，使用SPSS 13.0统计软件分析。用配对t检验比较术前和术后的ACD、AOD500和TCPD，用Pearson相关性分析检测参数的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACD改变 术前患者的 ACD为(1.781±0.260)mm，术后1个月为(3.249 ±0.741)mm，术后6个月为(3.473±0.196)mm，术后1个月和6个月前房较术前明显加深(均为P＜0.001;图1)。到随访结束时，ACD平均增加1.692 mm，比术前增加了95%。

2.2 AOD500变化 术后4个象限的AOD500较术前都有显著增加(均为P＜0.001;见表1)。到随访结束时，上方、颞侧、鼻侧和下方4个象限的AOD500分别较术前平均增加 0.114 mm、0.147 mm、0.149 mm 和0.110 mm。

2.3 TCPD的变化 术后TCPD在4个象限上均较术前明显增加(均为P＜0.001;见表2)。到随访结束时，上方、颞侧、鼻侧、下方4个象限的TCPD分别平均增加0.087 mm、0.142 mm、0.094 mm 和0.121 mm。

表1 术后AOD500的改变Table 1 Postoperative AOD500 changes (l/mm)

表2 术后TCPD的变化Table 2 Postoperative TCPD changes (l/mm)

2.4 相关性分析 术后6个月，上方、颞侧、鼻侧、下方4个象限的AOD500与TCPD之间均呈显著正相关(相关系数分别为 0.472、0.504、0.474、0.536，均为P＜0.05)。但术后的AOD500和ACD没有相关性(P＞0.05)，TCPD和 ACD也不具有相关性(P ＞0.05)。

3 讨论

PACG被认为是由于眼前节解剖结构异常而导致的一种病理状态。PACG患眼的晶状体比普通眼的晶状体厚，位置也相对靠前[1]。临床经验证实白内障摘出可以使前房加深，房角加宽。因此，摘出晶状体很可能去除了PACG的主要病理因素。

Nonaka等[16]用 UBM 观察了31例 PACG患者白内障术后前房结构的变化，得出白内障手术可以使睫状突的位置后退并使房角显著增宽的结论。但是，他们的回顾性研究结果可能因为这些眼睛接受过激光周边虹膜切开或激光周边虹膜成型术等因素而受到影响。周边虹膜切开术可以减轻瞳孔阻滞，同时还可以使周边前房加深，房角加宽，从而混淆了白内障手术加宽房角的效果。本研究中，我们将接受过周边虹膜切开术的患者排除在外，结果显示AOD500和TCPD在术后都有明显增加。这两个数据的增加说明房角有明显加宽，睫状突也有显著的后移。产生这些变化的机制可能是晶状体体积的缩减、瞳孔阻滞和周边前粘连的减轻[17]。

在本研究中，我们发现在上方、颞侧、鼻侧和下方4个象限的AOD500和TCPD具有显著相关性，但是AOD500和ACD、TCPD和 ACD无明显相关性。这表示房角的宽度和睫状突的位置有密切的关系，而中央前房的深度可能与房角加宽或睫状突前移无直接关系。

综上所述，对于药物可以控制的PACG患者，白内障超声乳化联合IOL植入术可以加深前房、加宽房角，同时可以使睫状突位置后移。

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