构建我国老年长期护理保险制度①

刘金涛，陈树文

(1.大连职业技术学院，辽宁 大连 116000;2.大连理工大学，辽宁 大连 116029)

老年长期护理保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决老年人护理问题而筹集、分配和使用老年护理保险基金的制度。与养老退休金从经济上保障老年人的生活不同，护理保险更加倾向于老年人的身心需求。它不是以治愈疾病为目标，而是通过对老年人的身心护理，尽最大可能长久地维持和增进患者的身体功能，提高老年人的生活质量。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是健全和完善社会保障体系的一种比较进步的制度，有助于保持社会安定，促进经济增长和社会进步。

一、建立老年长期护理保险的必要性

1.老龄化进程加剧

目前，我国不仅老年人口数量规模庞大，而且人口老龄化的速度过快，特别需要指出的是，80岁以上高龄老年人口增长率快于老年人口增长率。根据预测，80岁以上高龄老人占老年人口的比重将从现在的10%上升到2050年的20%[1]。而老年人与其他年龄组的人群相比，是各种疾病高发、健康最脆弱的人群。据我国第三次卫生服务调查的结果显示，城镇60岁及以上老人的平均预期生存年数为16.46年，其中有5.20年为健康期，占余寿的31.59%;11.26年为非健康期，占余寿的68.41%。长期卧床与活动受限的丧失生活能力的人群主要集中在65岁以上的老年人，而老年人中的丧失生活自理能力者则占全部丧失生活自理能力者的60%，人口老龄化和高龄化伴随而来的护理需求明显增多[2]。

2.家庭结构改变

在大力控制人口增长政策的实施下，我国的人口结构发生了重大变化，明显出现了家庭结构小型化的倾向。这给青年一代带来了巨大的社会压力和家庭压力，因为当父母的健康情况每况愈下的时候他们分身乏术。而与之形成对比的是老年人面临的护理需求日趋迫切，这就产生了极大的矛盾。另外，越来越多双老人家庭和空巢家庭的出现，也给家庭护理和日常生活照顾方面带来很大的挑战。

3.医疗和护理费用上涨

据相关统计数据显示，1998—2007年在职职工的医疗费总额上升了10倍，而离退休人员的医疗费总额上升了17倍多。长期护理费用随着我国经济的发展和长期护理的市场需求增加而不断上涨，并已超出很多家庭的支付能力。以上海为例，老年公寓全天护理平均每人每月1 200元左右，半护980元左右。政府和医院联合兴办的专业护理院全天护理平均每人每月720元左右。

4.社会医疗保险水平有限

我国的医疗保险遵循的是“低水平、广覆盖”的原则，虽然在逐渐扩大保障范围，但仍有相当大比例的人群，包括老年人也未被纳入该制度中，很显然他们不仅没有普通医疗费用的保障，更得不到长期护理费用的保障。即使对于那些已经参加基本医疗保险的老人，现行的城镇基本医疗保险明确规定不予支付特别护士和日常护理等服务性项目的费用，无法满足人们的护理需求[3]。

二、日本的介护保险制度

1.日本介护保险的主要内容

日本的介护保险即我们所说的老年长期护理保险制度。2000年4月日本正式实施了强制型的全民参与的介护保险制度，成为其社会保障体系的一个重要组成部分。介护是指以照顾日常生活起居为基础，为独立生活有困难者提供帮助。其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本的人权的尊重和自己实现的援助。介护保险主要面向生活不能自理的弱势人群，以照顾被介护者的日常生活并丰富他们的文化生活为主，其目标是提高被介护者的生活质量，最大限度地实现其人生价值。

日本总体上将参保人员分为65岁以上以及40—64岁之间两个部分，采用不同的个人负担比例。65岁以上人群属于第一类被保险者，负担护理保险费用的17%，40—64岁人群属于第二类被保险者，负担老年护理保险费用总数的33%，剩下的50%由国库负担。其中，中央政府承担25%;都、道、府、县负担12.5%;市、町、村负担12.5%。

保险给付的形式主要以提供服务为主，当被保险人需要护理服务时，首先需要向保险单位即其所在的市町村政府的有关机构提出申请，调查人会入户调查申请者的身体情况和日常生活状况，通过两次审定，确定申请者享受相应级别的护理[4]。

2.日本介护保险的借鉴

在老年人的长期护理问题上，我国与日本有相似之处:老龄化及家庭结构小型化等的制度产生背景相同;都涉及到医疗及社会福利等多个部门;在文化上，两国都重视传统的养老功能，老年人喜欢居家护理，养老模式以居家照护为主、机构照护为辅等等。虽然目前我国的高龄少子化的程度没有日本那么严重，但是不可否认的是老龄危机的压力将会越来越大，日本成熟的介护体系和近10年的介护保险经验，为我们提供了良好的研究范例。

三、我国老年长期护理保险的主体制度设计

我国老年护理保险制度的设计主要涉及老年护理保险经营制度、老年护理保险管理监督制度和老年护理服务提供制度三大主体制度和相关配套保障制度，具体制度结构如图1所示。

图1 我国老年护理保险制度结构图

1.老年长期护理保险的经营制度

(1)筹资渠道

由于老年护理保险从险种特点、收益人群和受益标准上与养老保险和医疗保险有共同之处，通过学习借鉴国外社会保险的筹资渠道，及对我国现有社会保险筹资渠道的分析研究，结合我国现状，笔者认为护理保险的资金筹集来源于四个方面:一是国家和地方政府财政拨款;二是企业缴付;三是个人缴付;四是医疗保险资金结余的转移。以上渠道中，前三种为老年护理保险筹资的主要渠道，除此以外，我国现有的社会保障基金征缴已经存在着政府和企业负担重、筹资压力大和渠道窄等问题。各项社会保险都在努力拓宽筹资渠道。老年护理保险也可以上面三种稳定筹资渠道为主，拓宽各种筹资渠道来补充和保证老年护理保险基金的收支平衡。

(2)护理对象的界定和护理等级的划分

护理对象的界定要解决的问题是参保对象在什么情况下可以享受到老年护理服务或得到一定的现金补贴，即确定老年护理保险的受益人是哪些人群。笔者认为，应将老年护理保险的护理对象界定为年满65周岁及65周岁以上的人群。

对于护理等级的划分思路有两种:一种思路是借鉴德国老年护理保险的做法，以需要护理时间的长短作为划分护理等级的依据。建议划分为需要帮助和需要护理4个等级[5]。另一种思路是根据护理对象的个体衰弱程度，按照“日常活动失败”的数量和提供护理服务的专业性来划分护理等级。

对于每一护理等级具体应该得到哪些护理内容，本文建议由老年护理保险经营主体和老年护理服务提供主体共同设计确定。之所以这样是因为，一方面可以避免老年护理保险经营主体为了逃避对被保险人的责任，有意减少老年护理服务的支出费用，从而降低老年护理服务水平现象的发生;另一方面也规避了老年护理服务提供主体为了获得高效益而为护理对象提供不必要的服务，浪费护理资源的风险。

(3)保险金的给付

老年护理保险的保险金给付形式主要是护理服务。当参保人员提出护理服务申请，并通过评定后，便可选择与护理等级相对应的护理内容。保险经营机构通过向护理服务提供机构购买服务来为护理对象提供护理服务，从而实现保险金的给付。护理对象也可由其亲属进行护理服务，这时保险机构会给予其亲属一定的货币补偿。

2.老年长期护理保险的管理监督制度

(1)管理制度

建议将老年护理保险的管理机构设置在市级，在各市的人力资源和社会保障局中设置以下老年护理保险的相关管理部门，进行专业化管理，保证老年护理保险的有效运行。

①老年护理保险办公室。它主要负责贯彻执行国家有关老年护理保险工作的方针政策、法律法规，研究制定全市老年护理保险保障制度改革方案，编制全市老年护理保险保障事业发展规划和年度工作计划并组织实施，制定本市老年护理保险的政策和规定，制定相应的管理规则。

②人力资源科。它的主要职责是统筹管理全市老年护理人员劳动力资源的开发利用和劳动就业工作，建立健全全市就业服务体系;制定老年护理人员就业的管理规划，并进行职业资格认证;负责监督国家颁布的职业技能标准和行业标准;建立老年护理职业资格证书制度，管理全市老年护理人员职业技能鉴定机构;制定全市培训护理学校的发展规划;综合管理全市老年护理人员考核、评定工作。对于每个老年护理人员要有自己的人事档案，方便以后的统筹安排。

③资金收缴管理科。它主要负责制定全市老年护理保险基金征缴、支付、管理的政策并组织相关部门实施;对全市老年护理保险基金预决算提出审核意见;审核各用人单位每月的缴费基数和应收基金数。

④护理争议纠纷科。制定并实施全市老年护理争议处理制度和护理仲裁的规范、规则;负责全市老年护理争议处理工作;实施老年护理合同管理并负责老年护理合同鉴证工作。目的是为了调节老年护理人员与被护理者的关系，提高老年护理服务提供机构的服务效率，努力完善适合中国国情的老年护理保险机制。

(2)监督制度

完善的监督制度能够督促老年护理服务提供机构按照相应的规定，高水平高质量地为老年护理保险受益者提供他们所需的护理服务，从而使老年人能够安享晚年。对于老年护理保险的监督，主要有以下几个方面:

①对护理服务质量的监督。应该在全国范围内以老年护理保险服务为中心开展调查和评估，重点审核被护理老年人及其亲属对所得到的护理服务的满意度、护理措施的有效性和及时性以及护理机构的配备情况。另外，对护理人员的考评和监督应成为老年护理服务质量监督的重点。对于护理人员的服务质量的考核和监督不仅应注重护理动作的规范性、护理知识的专业性和护理时间的长短，而且更应该注重护理人员是否真正以护理对象为中心，实施以人为本的人性化服务。

②对老年护理保险资金的监督。对老年护理保险资金的有效监督是老年护理保险金能否顺利发放的重要保障，关系到老年护理保险的运营状况和社会稳定。与上文提到的设置老年护理保险管理机构的思路一样，我们建议在各市的人力资源和社会保障局下设置老年护理保险资金监督科，通过对老年护理保险资金行政监督队伍的逐步建设和完善，使其专门负责本市的老年护理保险资金的行政监督工作。另外，随着老年护理保险经办机构管理体制的进一步健全，管理制度和措施的不断规范，在老年护理保险经办机构中也要设立专门的内部监督机构，负责经办机构内部的监督稽查工作。

在注重老年护理保险资金监督机构体系建设的同时，要加强其与财政部门、审计部门等相关部门的联系，逐步形成以行政监督为主，与财政、审计监督以及社会监督有机结合的老年护理保险资金监督制度。

③对老年护理服务需求的监督。对老年护理服务需求的监督能够有效避免不应得到护理的人得到了护理，而真正应该享受到老年护理服务的保险受益人却没有得到适合他们的护理服务的情况的发生，可以使原本就很紧张的护理资源能够被有效地利用。对老年护理服务需求进行行之有效监督的一个重要方面就是对老年护理服务申请人资格的评定。因此，建立一个科学合理的老年护理服务申请程序就显得尤为重要。老年护理保险管理监督机构应该建立一个老年护理服务申请评定部门来专门制定老年护理服务申请程序，并参加评定工作。之所以由老年护理保险管理监督机构来制定申请程序并参加评定，而不是由老年护理保险经营机构来制定，是因为这样设计会有效保障老年护理保险参保对象的合法权益，对老年护理保险经营机构起到制约作用，避免老年护理保险经营机构为了逃避赔保责任或故意减少保险金的支出，而降低老年护理服务的水平。

3.老年长期护理保险的服务提供制度

(1)老年护理服务内容

总体来说，对老年护理保险的受益人提供的护理服务大致分为日常生活帮助服务、精神慰藉服务和医疗保健服务三大服务内容。日常生活帮助服务主要是帮助丧失某些生活功能的护理对象进行一些生活辅助活动，使其能够正常地生活，这类服务内容还包括必要的家政服务，以为护理对象创造良好的生活环境。精神慰藉服务主要是通过与老年人的积极交流，组织老年人参加适合他们身体状况的文体活动和举办联谊晚会等形式，来消除老年人的孤独感和落寞感，使老年人的内心得到呵护。这是比日常生活帮助服务更高层次的护理服务。医疗保健服务主要是护理机构派人到老年人家中进行疾病预防、医疗健康指导或进行必要的康复活动，或者使老年人在医疗保健护理机构中进行医疗康复活动。除上述三大类护理服务内容外，还建议护理服务机构根据我国老年痴呆症患者越来越多的现状，积极开展老年维权服务，利用法律力量帮助这些无力维权的老年人处理侵权纠纷，维护老年人的合法权益。

(2)老年护理服务的形式

按照护理的地点分类，老年护理服务可以大致分为在家护理和机构护理两种形式。在家护理的护理对象的生活起居主要是在自己家中，偶尔去老人护理机构接受一下护理服务。家庭是建立在婚姻关系和血缘关系基础上的，是老年人感情和精神的重要支柱，也是他们生活的重要场所。中国是个传统的社会，有居家养老这一传统，因此应将在家护理方式定为老年护理服务的首选。这不仅有助于增强老人的归属感，方便老人的日常生活，避免入住费用高昂的护理机构而节约护理对象家庭的费用支出，而且可以缓解护理机构不足的难题[6]。

四、老年长期护理保险的配套保障措施

1.建立相关法律制度

国家和各级地方政府应该根据我国老年护理保险发展的迫切需要，有计划、有重点、有步骤地配套出台相关的法律以及与此相匹配的其他单项条例与法规，从而形成比较完善的老年护理保险法律体系，以法律形式将老年护理保险纳入社会保障体系，继而保障我国老年护理保险制度的顺利实施和老年护理保险市场的规范运行。另外，这也符合我国倡导建设法治化国家的要求，使参保对象和老年护理保险的各主体机构的权益都能受到法律的保护。

2.加大政策扶植力度

因为老年护理保险具有很强的社会保障功能，所以政府应该加强对老年护理保险经营机构、护理服务提供机构以及用人单位的优惠政策提供，通过政策的积极引导，鼓励老年护理保险的各个参与者能够积极支持这一新险种的发展。例如，允许老年护理保险的经营机构享受保费收入免征营业税、利润免征所得税;企业为员工购买老年护理保险的保费可以作为经营费用在税前列支;个人缴纳的保费部分不征收个人所得税，且个人获取的护理保险金也不征收个人所得税等税收优惠[7]。此外，政府也可以通过建立老年护理服务准入政策，利用政策引导民间资金等社会各方资金投入到老年护理服务的行业中来，以壮大老年护理服务行业。

3.鼓励非营利组织加入到老年护理保险事业中来

随着护理费用标准的提高，特别是在以“预防”为主的护理保健原则下，仅仅依靠政府的福利设施和民间的护理机构显然已经不能满足日益增加的高龄者对各种福利的需求，而非营利性组织参与老年护理保险事业无疑是对老年护理资源的重要补充。该类组织的不赢利性，可以降低老年人的护理费用支出，特别是对因为经济困难而无法获得护理保险服务的老人来说，意义更加重大。而且在这类组织中的人都有好善乐施、乐于助人的好品德，因此会对老年人提供人性化的服务，为老年人排遣孤独、充实自我，更能满足老年人精神层面的需求。除了为老年人提供护理服务外，非营利组织还能编写相关护理制度、护理设施以及具体服务内容的指南书籍，做好宣传工作，以便让社会和老人更好地了解相关护理保险制度，享受到应有的服务和照顾[8]。从中可以看出非营利组织参与的重要性，因此，应积极鼓励非营利组织加入到老年护理保险事业中来。

4.建立强大的信息网络系统

无论是出于对老年护理保险主体机构的考虑，还是出于对参保对象、社会大众的考虑，都应该建立一个强大的信息网络系统，从而使老年护理保险更加透明、护理服务更加及时有效。老年护理保险的信息网络系统应该至少包括两个数据库[9]:一个是记录参保人员和护理对象的数据库。这个数据库记载护理对象的基本情况、身体健康状况、医疗历史和保险情况等信息，有助于保险经营机构及保险监管机构对护理服务申请人的资格评定，也有助于护理服务提供机构及时准确地掌握护理对象的近况，从而使护理服务的及时性和有效性得到提高。另一个是记录护理机构的数据库，该数据库记载护理机构的地点、设施配备状况、服务人员水平以及护理机构在护理对象中的信誉水平等信息。这样一方面护理对象需要护理服务时，可以在网上迅速查找到适合自己的护理机构，使双方更有效率地成功匹配，另一方面也有助于社会大众对护理机构的监督。

5.加强相关专业人才培养

老年护理保险因其特殊性，不仅需要不同层次的护理人员，也需要精通医学知识的复合型核保赔保人员和精算人员。因此就迫切需要建立符合老年护理保险发展要求的核保赔保人员和精算人员的培训机制，使他们尽快掌握老年护理保险的核保、理赔技术，为老年护理保险的经营管理及设定合理的保费培育必需的组织和技术条件[10]。

[1]黄成礼.北京人老年人口长期护理需求[J].卫生经济研究，2005，(4):28.

[2]林艳.为什么在中国建立长期护理保险制度[J].2009，(15):52.

[3]张铭.老年护理保险需求影响因素研究[D].大连:大连理工大学硕士学位论文，2009.

[4]仝利民.日本护理保险制度及其对上海的启示[D].上海:华东师范大学博士学位论文，2008.

[5]丁纯，瞿黔超.德国护理保险体制综述:历史成因、运作特点以及改革方案[J].德国研究，2008，23(3):44.

[6]姚海明.国外老年护理保险制度及对我国的启示[J]. 现代经济探讨，2006，(6):43－44.

[7]王华丽.长期护理保险在山西的市场调查与发展对策研究[J].经济问题，2008，(7):128.

[8]陈竞，日本护理保险制度的修订与非营利组织的养老参与[J]. 人口学刊，2009，(2):57.

[9]余珊.日本护理保险制度对我国的借鉴与启示[J].农村经济与科技，2008，19(12):7.

[10]荆涛.对我国发展老年长期护理保险的探讨[J].中国老年学杂志，2007，27(3):298.