封闭式负压引流技术应用于Ⅲ度烧伤保留脂肪组织削痂植皮创面的临床研究

张 郑 张汝敏

山东省淄博市中心医院烧伤整形科，山东淄博 255036

封闭式负压引流技术应用于Ⅲ度烧伤保留脂肪组织削痂植皮创面的临床研究

张 郑 张汝敏

山东省淄博市中心医院烧伤整形科，山东淄博 255036

目的 观察封闭式负压引流技术 （VSD）应用于四肢Ⅲ度烧伤保留健康脂肪组织削痂植皮创面的临床疗效。方法 选取2008年1月～2011年12月收治的四肢小面积浅Ⅲ度烧伤43例患者行保留脂肪组织削痂植皮应用封闭式负压引流技术治疗 （A组）；2003年1月～2007年12月收治的四肢小面积浅Ⅲ度烧伤46例患者行Ⅲ度创面切痂至深筋膜植皮治疗（B组）。观察两组术中失血量、植皮成活率及并发症、创面愈合时间，以及创面愈合后肢体外形、对称性和功能恢复的差异。 结果A组创面愈合后肢体外观、对称性和功能较好，自身对照上下肢周径，差异无统计学意义（P＞0.05）。B组创面愈合后肢体明显缩小，左右明显不对称，功能较差，自身对照上下肢周径，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组术中失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组与B组比较，皮片成活率高（P＜0.05）、创面愈合时间短（P＜0.05）、创面感染等并发症发生少（P＜0.01）、外形与功能优良满意（P＜0.01）。 结论 VSD技术应用于四肢Ⅲ度烧伤保留健康脂肪组织削痂植皮创面，可有效促进烧伤创面的愈合，缩短疗程，减轻换药痛苦，能更好维护肢体的外观，有助于肢体活动功能的康复。VSD技术是一种较理想的植皮后的固定方法，值得临床推广应用。

Ⅲ度烧伤；封闭式负压引流；削痂术；皮肤移植；脂肪组织

切削痂术是深度烧伤创面早期祛痂的主要手术方法。临床上对于Ⅲ度烧伤创面通常采用切痂治疗，要求将烧伤部位全层皮肤以及皮下脂肪组织一并切除直至深筋膜层，没有与伤及深筋膜和肌肉的Ⅳ度烧伤相区别。多数Ⅲ度创面并未伤及或仅部分伤及皮下脂肪组织，这类浅Ⅲ度烧伤创面如切除部分未受损伤的正常脂肪组织，既加重了损伤又增加了组织缺损，愈后外观缺损和缩小畸形变化明显，尤其是四肢切痂后肢体明显变纤细，左右极不对称，严重影响了美观与功能。削痂术仅将坏死组织祛除，正常的脂肪组织予以保留，减少了损伤，更重要的是患肢愈合后外观无明显变化，外形较为饱满且有较好的弹性，保持了肢体的美观与功能。笔者结合封闭式负压引流技术（vacuum sealing drainage,VSD），采用保留脂肪组织削痂植皮术治疗四肢Ⅲ度烧伤，取得了满意的效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年1月～2011年12月四肢小面积浅Ⅲ度烧伤患者 43例，其中，男 38例，女 5例，平均年龄（24.2±16.4）岁；上肢烧伤21例，平均烧伤（7.2±2.8）%TBSA（体表面积）；下肢烧伤 22例，平均烧伤（16.2±3.6）%TBSA；伤后平均（3.6±1.1）d 进行保留脂肪组织削痂植皮后应用VSD技术治疗（A组）。收集2003年1月～2007年12月收治的四肢小面积Ⅲ度烧伤患者 46例，其中，男 39例，女7例，平均年龄（27.6±16.9）岁；上肢烧伤24例，平均烧伤（6.7±2.9）%TBSA；下肢烧伤22例，平均烧伤（14.8±3.8）%TBSA；伤后平均（3.9±1.3）d 进行切痂至深筋膜植皮（B组）。为了便于对照研究，两组入选患者均为单侧肢体烧伤，另一侧肢体正常或为少许浅度烧伤。两组性别、年龄、烧伤部位及面积、手术时机比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 全身治疗给予积极的补液抗休克、抗感染及对症支持治疗。

1.2.2 手术时间 切削痂手术应于全身病情允许时手术。小面积烧伤者伤后当天即可手术；较大面积者一般以伤后3～5 d为宜，此时患者已度过休克，创面尚无严重感染，皮下水肿界限清楚，利于手术操作。

1.2.3 手术方法 行硬膜外麻醉或静脉复合麻醉。两组创面痂下点状注射1∶20万单位的肾上腺素盐水肿胀液，每点注射1mL，注射间隔2 cm。术前扎止血带。①A组削痂植皮，平面以清除坏死组织为原则，保留正常皮下脂肪等组织，术中可见该平面鲜亮光泽及循环良好的血管网。中厚大张皮片间隔0.5～1.0 cm均匀打孔后移植，创缘周边缝合固定。术后按创面形状安置VSD，持续负压引流创面14 d。②B组切痂植皮，切痂平面包括全层皮肤及皮下脂肪，切除至深筋膜层。中厚大张皮片打孔后移植，周边缝合固定。凡士林油纱贴附创面，大量无菌纱布敷料加压包扎，7 d首次更换敷料，直至创面愈合，14 d拆线。③根据患者供皮区特点，用取皮刀尽可能切取0.3～0.4 mm的中厚大张皮片，间隔0.5～1.0 cm均匀打孔备用。

1.2.4 VSD技术治疗 按创面形状裁剪VSD护创敷料，使其充分接触创面，不留空隙，内置多孔引流管，将材料边缘缝合固定于周围正常皮肤。用伤口透明胶贴封闭创面，外缘至创缘周围2～3 cm的正常皮肤。借助三通接头将引流管接通中心负压装置，调节压力至40～60 kPa，持续负压吸引治疗，负压有效的标志为填入的泡沫块明显瘪陷，薄膜下无积液。密切观察负压状况，7 d后更换负压引流装置，观察移植自体皮片生长情况，直至14 d创面愈合拆线。若14 d后有残存创面，改用常规敷料包扎。

1.2.5 功能锻炼及瘢痕防治 创面愈合后佩戴弹力加压套或弹力绷带抗瘢痕治疗，内层可覆盖硅酮瘢痕贴。有计划地循序渐进式进行主动与被动功能锻炼，白天加强各关节主、被动功能锻炼，晚间应用工具或可塑性夹板对抗瘢痕挛缩。

1.3 观察指标

1.3.1 术中出血量 术中出血量 （mL/%TBSA）=[血纱布质量（g）-干纱布质量（g）]÷每毫升全血质量（g/mL）×削痂面积（%TBSA）。应用电子秤称量。

1.3.2 创面愈合时间 计算创面完全上皮化所需时间，以创面完全由上皮组织覆盖、无渗出物、双氧水试验阴性为愈合标准。

1.3.3 计算两组患者术后14 d皮片成活率 用透明薄膜方格纸准确测量成活皮片面积。皮片成活率=皮片成活部分面积÷皮片总面积×100%。

1.3.4 观察两组患者创面感染及其他并发症情况 创面感染以创面分泌物细菌培养阳性为标准，并发症发生率=发生并发症患者例数÷治疗组总患者例数×100%。

1.3.5 外形及功能优良率 创面愈合后4～6周，观察两组患者伤肢和自身对侧肢体（上肢与上肢、下肢与下肢对照）在外观、对称性、功能、静脉回流方面的差异。肢体粗细以肢体周径为准，测量平面的选择（伤肢与对照肢同时测量对称平面）：上肢取前臂和（或）上臂中点处平面测量，下肢取小腿和（或）大腿中点处平面测量，取平均周径，以厘米为计量单位。关节活动功能测量关节伸屈角度，肢体关节功能判断标准正常值参照标准[1]：移植皮片质地柔软，有弹性，无皱缩，无色素沉着，关节活动功能灵活者或受限＜10%为效果优良；皮片质地触之中等硬，弹性差，皮片有皱缩，色素沉着，关节活动受限＞30%者评为效果差。静脉回流时间：双足着地或双手下垂5 min后抬高患肢，观察肢体颜色变化及患者自诉感觉。评估时由患者及家属、医师多人目测并统一结论。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血量、皮片成活率、创面愈合时间的比较

A 组术中出血量为（44.36±23.67）mL，与 B 组的（43.06±21.18）mL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组皮片成活率为（96.28±4.86）%，与 B 组的（85.72±15.63）%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 A 组创面愈合时间为（17.17±0.92）d，B组创面愈合时间为（23.46±2.72）d，两组间愈合时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 创面感染及其他并发症

A组2例表皮液化，1例创面感染，1例皮片移位，并发症发生率为9.3%；B组5例表皮液化，4例创面感染，7例皮下积血，3例皮片移位，并发症发生率为41.3%。A组术后并发症的发生率明显低于B组，组间比较差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。

2.3 外形及功能优良率

两组患者烧伤肢体创面修复后与对称的正常肢体比较，A组创面愈合后肢体外观、对称性和功能较好，自身对照上、下肢周径，差异无统计学意义（P＞0.05）。B组创面愈合后肢体明显缩小、左右明显不对称、功能较差，自身对照上、下肢周径，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组患者关节功能灵活，优良率为93.02%（40/43），患肢麻胀及充血等静脉回流不畅症状较轻；B组患者移植皮片质地较硬，移动度差，挛缩明显，关节功能活动度差，优良率仅为36.96%（17/46），患肢自感麻胀，外观充血青紫。见表1。

表1 两组患者愈合后肢体情况比较

3 讨论

3.1 保留脂肪组织有利于提高深度烧伤创面愈合质量

烧伤早期治疗的宗旨不仅在于挽救生命，而且要尽可能预防后遗畸形，恢复功能，以提高患者的生存质量。传统治疗Ⅲ度烧伤的方法是切痂植皮术为主，即将坏死焦痂及皮下脂肪切除至深筋膜层后移植自体皮。手术虽然清除了烧伤坏死组织，同时也必然将未受损伤的正常脂肪组织一并切除，虽然达到了清除烧伤坏死组织的目的，但同时也加重了肌体的组织损伤，更增加了组织缺损，使创面修复后的外观较伤前迥异。肢体变纤细、缺少弹性、左右不对称、关节功能障碍、严重影响了关节功能与外观美，与现代美学的要求相距甚远，对患者今后重新融入社会生活造成较大的心理压力。因此，不论Ⅲ度烧伤深浅，一律在深筋膜切痂是不恰当的。有研究证实脂肪组织不仅是能量储存器官，更像一个内分泌器官，脂肪细胞能分泌数十种参与创面修复的细胞因子和生长因子，促进皮片成活和创面修复，未保留脂肪组术后肉芽组织的血管增生及细胞增生均较差[2]。有学者从脂肪组织中分离出多潜能干细胞，在不同诱导条件下可分化为骨、软骨、脂肪及肌肉等组织，甚至心肌细胞[3]。动物实验发现深度烧伤创面切痂保留脂肪组的创面收缩率明显小于未保留脂肪组，这与其组织结构没被破坏有关[4]。Ⅲ度烧伤削痂中保留健康脂肪组织的同时，也保留了主要浅静脉，有利于肢体远端静脉回流，能有效地防止创面因静脉回流不畅而导致的肢体水肿以及行走时的麻胀痛感。本研究显示削痂植皮术中创面修复后因有脂肪层的保护，A组较B组对比无论是外观还是功能方面均有明显的优势，创面愈合后基本保持了肢体对称性，外形饱满，皮片移动度好，静脉回流通畅，破溃的发生率少，关节功能基本保持正常（优良率达93.02%）。

3.2 高效VSD引流技术促进创面愈合

以往认为脂肪组织血液循环差，植皮成活率低，一旦脂肪液化、感染，植皮很容易失败，故应避免在脂肪组织上植皮。实践证明脂肪组织植皮是否易成活，关键是脂肪组织血液循环是否良好，这就要求一是削痂时将坏死组织清除干净，二是改善脂肪创面植皮后的血液循环。结合近几年发展起来的VSD技术，将VSD技术应用于脂肪创面植皮，发现VSD能防止外界细菌侵入，减轻脂肪组织水肿，改善局部血液循环，控制创面感染，刺激肉芽生长，达到了促进脂肪创面植皮愈合的目的。观察发现，在Ⅲ度烧伤创面削痂保留脂肪植皮后应用VSD，皮片移植成活率提高（P＜0.05），创面愈合时间短（P＜0.05），创面感染、血肿等并发症发生率低（P＜0.01）。A组皮片坏死的主要原因为血肿，其次是削得太浅导致坏死组织残留并发感染，影响了皮片的成活。VSD促进创面愈合的机理：①有效引流渗出物和坏死组织，避免局部渗液积聚[5]，减轻烧伤组织肿胀，有效促进间生态组织再生修复。②改善创面微循环，促进创面愈合。研究发现VSD不仅能提高创面微循环血流速度，扩张微血管，而且能显著增加急性创面毛细血管密度，减少创面早期内皮素的含量，增加一氧化氮的合成[6]，从而改善创面微循环，促进创面的愈合。VSD还能刺激多种相关因子和酶类的基因表达、增殖和释放，促进创面再上皮化[7]。③自动清创引流，有效控制感染，改善创面炎症反应。自动吸出创面分泌物，使被引流区域达到“零积聚”，有效的引流减轻了毒素及聚集的分泌物与代谢产物对组织细胞的损伤，减少细菌生长的培养基，避免细菌定植和繁殖，自动产生一个创面清创过程。

3.3 操作中注意点

①削痂保留脂肪植皮术仅适合治疗浅Ⅲ度烧伤。浅Ⅲ度烧伤创面的判断除了辨明烧伤的致伤因素和热接触时间外，主要还是根据创面外观等判断：Ⅲ度烧伤创面无水疱或仅有细小密集的水疱，基底呈苍白或黄褐色且干燥，痛觉丧失，质较韧。若创面呈现焦灼状或炭化，或皮下可见粗大的栓塞血管，甚至创面呈皮革样改变，则为Ⅳ度烧伤，仍需采用切痂或扩创术。②Ⅲ度烧伤创面削痂主要掌握二点，一是掌握准确的削痂平面。标准：削痂平面呈现明亮、光泽的脂肪组织和健康的血管网，有点状的活跃出血为标志。二是快速彻底止血。脂肪组织血管丰富，出血量大，止血有一定难度，可采用连续止血带下削痂。较大血管结扎或电凝止血后植皮。③移植自体大张皮片要间隔打孔，以利于VSD引流。④严密观测VSD的变化。观察护创敷料状态，若敷料变软，说明负压吸引失败。负压应保持在40～60 kPa，若出现局部疼痛，可适当降低负压值。⑤密切观察患肢血运变化，及时调整吸引压力，防止患肢缺血坏死。因持续负压引流，患者需长时间卧床，应注意防止各种并发症的发生，如深静脉血栓等。

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Clinical research on treatment of tangential excision for full thickness burns with adipose tissue reserved by vacuum sealing drainage

ZHANG ZhengZHANG Rumin
Department of Plastic and Cosmetic Surgery,the Central Hospital of Zibo City,Shandong Province,Zibo 255036,China

Objective To study on the clinical efficacy of treatment of tangential excision for full thickness burns of limbs with adipose tissue reserved by vacuum sealing drainage and auto-skin grafting．Methods 43 burn patients collected from January 2008 to December 2011 with superficial full thickness burn of limbs were grouped for A,which were treated by vacuum sealing drainage combined with tangential excision with adipose tissue reserved and auto-skin grafting.46 burn patients collected from January 2003 to December 2007 with superficial full thickness burn of limbs were grouped for B to contrast,which were treated by tangential excision with deep fascia reserved and auto-skin grafting.Therapeutic efficacy between the two groups were compared with the intra-operative blood loss,the survival rate and complications of the skin graft,the healing time of wounds,the figure and function of healed limbs.Results The profile,the symmetry,the function of the limbs of group A were obviously better than that group B;the upper limb and lower limb compared with own of group A,there was no statistical significance(P＞0.05).However the upper limb and lower limb compared with own of group B,the difference was statically significant(P＜0.05).Between the two groups in intra-operative blood loss was not noticeable(P＞0.05).While between the two groups in survival rate of the skin graft and the healing time there was significant difference(P＜0.05),and so was there in the complications,the figure and functions of healed limbs(P＜0.01).Conclusion The vacuum sealing drainage technology combined with tangential excision with adipose tissue reserved and auto-skin grafting can efficiently heal the wound,short the therapeutic time,alleviate the pain,preserve the figure and conduce to the recovery of the limbs function.The VSD (vacuum sealing drainage)technique is an ideal anchored method which is deserved to get a widely clinical use.

Full thickness burn;Vacuum sealing drainage;Tangential excision;Skin transplantation;Adipose tissue

R644

A

1673-7210（2012）08（b）-0035-03

2012-04-06 本文编辑：郝明明）