锁骨钩钢板加喙肩韧带重建喙锁韧带联合中药治疗肩锁关节脱位

王振华

河南省平顶山市第二人民医院急诊科，河南平顶山 467000

锁骨钩钢板加喙肩韧带重建喙锁韧带联合中药治疗肩锁关节脱位

王振华

河南省平顶山市第二人民医院急诊科，河南平顶山 467000

目的 评估应用锁骨钩钢板加喙肩韧带重建喙锁韧带联合中药治疗肩锁关节脱位的临床疗效。 方法 选择2006年10月～2010年10月我院收治的肩锁关节脱位住院患者80例的临床资料，将所有患者随机分为两组，A组40例采用锁骨钩钢板加喙肩韧带重建喙锁韧带联合中药治疗；B组40例采用锁骨钩钢板加锚钉重建喙锁韧带治疗。比较两组患者肩关节功能恢复时间及术前、术后JOA评分情况。 结果 两组治疗后的JOA评分，A组为（96.17±1.10）分，B 组为（88.35±2.14）分，两组比较差异有统计学意义（t=3.495，P ＜ 0.05）。 80例患者全部进行了随访，时间为6～24个月，平均14个月，骨折均愈合良好。A组肩关节功能恢复时间为4～8个月，平均为（5.3±1.1）个月。B组为6～9个月，平均为（7.4±1.6）个月，两组比较差异有统计学意义（t=2.982，P＜0.05）。 结论 采用锁骨钩钢板加张力带或锚钉重建喙锁韧带联合中药治疗肩锁关节脱位手术操作简便，对肩部生理功能影响小，韧带重建可靠，内固定牢固，近期疗效满意。

肩脱位；肩锁关节；阔筋膜；喙锁韧带；锁骨钩钢板

肩锁关节脱位多由暴力引起[1]。轻症的肩锁关节脱采用非手术治疗即可。对不稳定型的肩锁关节脱位及移位明显的锁骨远端骨折需手术治疗[2]。手术方法也较多，同时并发症也比较多。本文笔者选择2006年10月～2010年10月我院收治的肩锁关节脱位的住院患者80例，采用不同治疗方法进行临床疗效对比，现将材料总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料来自于2006年10月～2010年10月我院收治的肩锁关节脱位的住院患者80例，其中，男54例，女26例；年龄 16～59 岁，平均（31.4±4.5）岁；脱位原因：车祸伤42例，摔伤30例，高处坠落伤8例。受伤致手术时间3～12 d，平均5 d。将所有患者随机分为两组 （本组实验经医院伦理委员会通过，患者及家属知情并同意），A组40例采用锁骨钩钢板加喙肩韧带重建喙锁韧带联合中药治疗；B组40例采用锁骨钩钢板加锚钉重建喙锁韧带。两组患者性别、年龄、致伤原因、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 ①手术操作步骤：均采用颈丛加臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位肩部垫高5～10 cm，取锁骨外端至喙突内侧的偏远段弧形切口，显露肩锁关节、喙锁韧带、喙突，可见喙锁韧带完全断裂。清除肩锁关节间血肿，清除关节内软骨盘，整复脱位，钢板预弯塑形，将钢板的钩突紧贴肩关节下缘插入肩关节后方的肩峰下，螺钉固定钢板和锁骨。在喙锁韧带于锁骨的附着点两侧锁骨干上各钻骨孔，用骨刀取出带肱二头肌短头肌腱等部分喙突上移至锁骨处，用钢丝穿越骨孔固定于锁骨上；如取出喙突较大，也可用螺钉固定，重建喙锁韧带；同时修复断裂的喙锁韧带，关闭切口。②中药治疗：早期活血祛瘀，行气止痛，方用桃红四物汤加减，处方：熟地15 g，当归、白芍、香附、桃仁、红花、莪术各12 g，川芎、木通各10 g，肉桂、甘草各6 g。中煎取汁500 mL分3次温服，每1剂，10剂为1个疗程。中期和营止痛，接骨续筋，方用接骨续筋汤，处方：黄芪 10 g，当归 15 g，生地 15 g，川断 15 g，赤芍 10 g，地鳖虫5 g，煅自然铜10 g，白芍10 g，骨碎补 15 g，落得打10 g，补骨脂 10 g，党参 15 g，制乳香 5 g，制没药 5 g，杜仲 10 g，枸杞10 g（水煎煮2次，合并煎液，浓缩至200 mL），每日2次，每次100 mL，2周为1个疗程，连续服用3个疗程。后期滋补肝肾，强筋壮骨，方用六味地黄丸加减，处方：熟地12 g，淮山药15g，芋肉 10 g，丹皮 10 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，肉桂（后下）3 g，蝼蛄（研吞）5 g，蟋蟀（研吞）5 只。 制大黄 10 g，桃仁 10 g。 每日1剂，水煎2次取汁分早晚温服，30 d为1个疗程。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2.2 B组 患者体位、麻醉方法、切口、软组织剥离等方法同上，暴露及磨出新鲜骨面，在喙突下方拧入两枚骨锚钉，根据喙突位置复位肩锁关节，在距离锁骨肩峰端2.5～3.0 cm处（正好对着喙突上方）用2.5 mm钻头在锁骨中心位置钻1骨孔，将每枚骨锚钉的一束编织线穿过骨孔，另外两束置于锁骨前面，助手按住锁骨肩峰端，保持肩锁关节复位状态，保持锁骨与喙突之间的正常解剖关系后打结固定。再分别在锁骨远段钻2个骨孔，将骨锚钉上的另两束线分别穿过骨孔，在锁骨表面桥接打结固定。然后修复肩锁关节囊及肩锁韧带，必要时切除肩锁关节盘状软骨，缝合斜方肌及三角肌。

1.2.3 术后康复 术后患者以颈腕吊带制动患肢4周。术后即刻活动肘关节及腕关节，鼓励患者进行肩关节日常活动，3个月之内患肢不可举重物，6～8周后开始进行肩关节的主动及抗阻肌力锻炼。6个月后开始从事接触性运动。

1.3 疗效判定标准[3]

根据karlsson的疗效标准进行评价。优：肩不痛，肌力正常，肩关节能自由活动，X线检查骨折端解剖部位，肩锁关节解剖复位或半脱位间隙小于5 mm；良：肩微痛，肌力适中，肩关节活动范围90°～180°，X线检查骨折端解剖部位，肩锁关节解剖部位或半脱位间隙5～10 mm；可：肩痛，可忍受，肌力一般，肩关节活动范围45°～90°，X线检查肩锁关节处于半脱位；差：患肩痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动在任何方向均小于90°，X线检查肩锁关节仍脱位。JOA改善率计算公式为：术后评分-术前评分/（17-术前评分）×100%；改善率评定：JOA评分改善率75%以上为优；50%～74%为良；25%～49%为可；25%以下为差。

1.4 统计学方法

使用统计软件SPSS 12.0进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者采用锁骨钩钢板加喙肩韧带重建喙锁韧带治疗（见图1、2，锁骨钩钢板加喙肩韧带重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，照片中为手术中分离喙肩韧带和术前、术后X片），40例中优34例，良6例，无一例差。所有病例手术后就恢复正常活动范围和日常生活。术后即刻和1个月后的X线照片均显示肩锁关节复位满意。患者无疼痛症状，并在6周～3个月内肩关节活动范围恢复到损伤前的运动水平。无医源性喙突、锁骨骨折，医源性神经血管损伤等并发症。B组患者优30例，良4例，差6例。两组优良率比较有差异 （χ2=3.271，P ＜ 0.05）。80例患者全部进行了随访，时间为 6～24个月，平均14个月，骨折均愈合良好。A组肩关节功能恢复时间为 4～8 个月，平均为（5.3±1.1）个月。B 组为 6～9 个月，平均为（7.4±1.6）个月，两者比较差异有统计学意义（t=2.982，P ＜0.05）。两组患者JOA评分见表2。

表2 两组治疗的JOA评分（±s，分）

表2 两组治疗的JOA评分（±s，分）

组别例数 术前 术后A组B组40 40 t值 P值59.84±5.41 57.92±6.30 0.372＞0.05 96.17±1.10 88.35±2.14 3.495＜0.05

3 讨论

锁骨钩钢板是在国内应用非常普遍的技术，但主要的问题是在术后8～12周在完全恢复肩部过顶运动之前要再次手术取出固定物。而长期保留内固定物则有应力遮挡效益以及因肩锁关节的微动产生螺钉周围的骨溶解，有导致锁骨骨折的风险[4-5]。另外，对于在喙突体上钻孔和穿过Tightrope操作时是否有损伤血管神经的可能，笔者通过解剖学研究显示血管神经束距离喙突的最近距离为（29.3±5.6）mm，认为只要操作细致，对喙突的手术操作是相对安全的[6]。笔者推荐应用锁骨钩钢板加喙肩韧带重建喙锁韧带。术中对急性损伤只要下压锁骨和向上推肘关节就可以很容易的获得肩锁关节的复位[7]。复位后，辨别喙突的内外侧缘，自锁骨的上面向喙突钻孔，其方向要保证能够穿过锁骨和喙突4层皮质。重要的是要使钻头的方向与喙突体的上表面垂直，以保证达到理想的固定效果。笔者推荐术中应恢复正常的喙锁间隙即可，而不用过度收紧，这样可以允许锁骨保持正常的旋转[8]。修补锥形韧带和斜方韧带，修补肩锁韧带的上半部分，关闭斜方肌-三角肌筋膜。本研究中应用锁骨钩钢板加喙肩韧带重建喙锁韧带联合中药治疗肩锁关节脱位40例中优34例，良6例，无一例差。B组患者优30例，良4例，可6例，两组优良率比较有差异，说明采用锁骨钩钢板加张力带或锚钉重建喙锁韧带联合中药治疗肩锁关节脱位手术操作简便，对肩部生理功能影响小，近期疗效满意。

[1]Wang YC.Minimally invasive operation of fractures[J].Chinese Journal of Orthopaedics，2002，22：190-192.

[2]王金武，罗丛风，孙玉强，等.微创内固定治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13（14）：1049-1051.

[3]Lill H，Hepp P，Korner J，et al.Proximal humerus fractures：how stiff should an implant be?A comparative mechanical study with new implants in human specimens[J].Arch Orthop Trauma Surg，2003，123：74-81.

[4]王金武，朱伟，芮碧宇，等.2007年美国第23届创伤骨科年会介绍[J].中华创伤骨科科杂志，2007，9（12）：1187-1188.

[5]Gardner MJ，Griffith MH，Dines JS，et al.A minimally invasive approach for plate fixation of the proximal humerus[J].Bull hosp JT Dis，2004，62：18-23.

[6]Gardner MJ，Griffith MH，Dines JS，et al.The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus[J].Clin Orthop，2005，434：123-129.

[7]仲涛，王志坚，刘科，等.锁骨钩钢板治疗严重肩锁关节脱位临床分析[J].中国医药导报，2009，6（15）：46-47.

[8]汪卫，王勇平，曹况钟，等.锁骨钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位45例疗效观察[J].中国医药导报，2009，6（19）：252-253.

Clavicular hook plate and coracoacromial ligament transferred to reconstruct coracoclavicular ligament combined with Chinese medicine in the treatment of acromioclavicular joint dislocation

WANG Zhenhua
Department of Emergency,the Second People's Hospital of Pingdingshan City,He'nan Province,Pingdingshan 467000,China

Objective To assessment the effect of clavicular hook plate and coracoacromial ligament transferred to reconstruct coracoclavicular ligament combined with Chinese medicine in the treatment of acromioclavicular joint dislocation.Methods 80 patients with acromioclavicular joint dislocation in our hospital from October 2006 to October 2010 were randomly divided into two groups,40 cases of patients in group A were treated with clavicular hook plate and coracoacromial ligament transferred to reconstruct coracoclavicular ligament combined with Chinese medicine,and 40 cases of patients in group B were treated with clavicular hook plate and anchor.Shoulder function recovery time and preoperative and postoperative JOA score of two groups were compared.Results The postoperative JOA score of group A and group B were(96.17±1.10),(88.35±2.14)respectively,the difference was significant(t=3.495,P ＜ 0.05);80 patients were followed up for 6-24 months;average 14 months,fracture healing was good.Shoulder function recovery time of group A was 4 to 8 months,an average of(5.3±1.1)months,that of group B was 6-9 months,an average of(7.4±1.6)months,difference was significant(t=2.982,P＜0.05).Conclusion Reconstruct coracoclavicular ligament with clavicular hook plate and tension band or anchor combined with Chinese medicine is easy and simple to handle,the influence on physiological function of shoulder is small,internal fixation and recent results were satisfactory.

Shoulder dislocation;Shoulder joint lock;Fascia lata;Coracoclavicular ligament;Collarbone hook steel plate

R684.7

A

1673-7210（2012）08（b）-0055-02

2012-03-01 本文编辑：郝明明）