恶性血液病患者医院感染临床分析

汤 华,樊春凤,刘泽法,周靖泳

(江苏省兴化市人民医院血液科,江苏兴化,225700)

恶性血液病患者由于免疫功能减低或通过化疗带来的骨髓抑制,造成了医院感染发生率的升高,严重地影响着患者的治疗和预后。本文对本院恶性血液病住院患者发生医院感染的情况作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2005年9月～2011年8月本院住院的恶性血液病患者为调查对象。患者546例(住院时间短于72 h者未统计在内)。男297例,女249例,年龄8～91岁,中位年龄52岁。疾病分类:急性髓细胞性白血病(AML)129例,急性淋巴细胞性白血(ALL)87例,慢性粒细胞性白血病(CML)57例,多发性骨髓瘤(MM)89例,恶性淋巴瘤(ML)44例,慢性淋巴细胞性白血病(CLL)34例,骨髓增生异常综合征(MDS)98例,巨球蛋白血症(WM)1例,真性红细胞增多症(PV)7例。

1.2 诊断标准

恶性血液病的诊断以临床表现、血常规、骨髓象、免疫学检查及病理学检查为依据,参考《血液病诊断及疗效标准(第3版)》[1]。医院感染的诊断参照“卫生部医院感染诊断标准(试行)”中有关医院感染的定义、各部位医院感染的诊断标准。

经验性选用抗感染药物,有病原学检查结果的,根据药敏试验选择用药。对重度粒细胞缺乏感染的患者我们使用抗感染药物的原则是广谱、高效、足量、联合用药,并同时予以支持治疗,加用重组粒细胞集落刺激因子。

2 结 果

感染率及死亡率:546例患者中并发医院感染者178例,感染率32.7%,感染直接死亡者39例,占医院感染患者21.9%。

感染部位:肺部感染68例次,上呼吸道感染39例,败血症23例次,口腔感染19例,肠道感染9例,皮肤感染7例,肛周脓肿6例,泌尿道感染5例,,带状疱疹2例,医院感染部位以呼吸系统最常见,其次是败血症和口腔感染,三者占所有感染83.7%。

178例感染中,79例有细菌学资料证实,其余患者由于应用了广谱抗生素等原因,未检出细菌,仅为临床诊断。79株致病菌中,G(-)杆菌47株(59.5%),其中大肠埃希氏菌14株,肺炎克雷白菌10株,鲍曼不动杆菌9株,铜绿假单胞菌8株,嗜麦芽窄食假单胞菌2株,其他杆菌4例。G(+)球菌28株(35.4%),其中表皮葡萄球菌12株,金黄色葡萄球菌9株,肠球菌7株。白色念珠菌4株(5.5%)。呼吸道感染病原菌中以克雷伯氏菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主占71%。败血症以金黄色葡萄球菌和肠杆菌属为主占65%。近2年,耐药菌株增加,发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)3例,产ESBLs肺炎克雷伯氏菌2例、产ESBLs鲍曼不动杆菌2例。

2.4 易感因素分析

2.4.1 与患者年龄的关系:546例恶性血液病患者中,50岁以下组220例,感染61例,感染率27.7%;51岁以上组326例,感染117例,感染率为35.9%。51岁以上年龄组感染高于51岁以下组,两组之间无明显差异(P>0.1)。

2.4.2 与住院时间的关系:随着住院时间的延长,医院感染的发生率也逐渐增加。546例恶性血液病患者中,感染组178例,中位住院天数49 d(14～114 d),未感染组368例,中位住院天数12 d(7～25 d),感染组住院天数明显高于未感染组(P<0.1)。

2.4.3 与白细胞数的关系:546例中,白细胞<0.5×109/L者36例,全部感染(100%);白细胞(0.6～2.0)×109/L者168例,104例感染61.9%;白细胞(2.1～4.0)×109/L者288例,33例感染(11.5%);白细胞4.1×109/L以上者64例,5例感染(7.8%)。白细胞数在2.0×109/L以下组感染率明显高于白细胞2.1×109/L以上组(P<0.1)。

2.4.4 与原发病的关系:急性白血病和多发性骨髓瘤患者有明显贫血、出血和免疫功能缺陷,以及使用强烈联合化疗诱导缓解等,使其医院感染率明显高于恶性淋巴瘤患者(P<0.1)。见表1。

2.4.5 恶性血液病患者医院感染危险因素分析:COX多因素分析显示,感染者与住院时间、白细胞数、原发病相关联。

表1 医院感染与原发病的关系

3 讨 论

恶性血液病患者机体免疫功能低下,成熟中性粒细胞数量减少,功能缺陷,加上化疗药物的应用,使成熟中性粒细胞进一步减少,免疫功能进一步受抑制,消化道、呼吸道黏膜受损,致病菌更易于进入人体,从而大大增加了医院感染的机会。而抗生素的广泛及不合理使用,导致细菌耐药性的增加,使医院感染发生率增高而且难治。

本组546例患者中并发医院感染者178例,感染率32.7%,较文献报道高[3],与本组患者年龄偏大或经济条件差,支持治疗不足有关。本组院内感染部位以呼吸系统最常见,与文献报道相似[2]。致病菌G(-)杆菌占59.5%,高于G(+)球菌(35.4%),呼吸系统感染病原菌中以克雷伯氏菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主占71%。败血症以金黄色葡萄球菌和肠杆菌属为主占65%,与文献报道相似[3]。本组病例的近2年的患者中发现耐药菌株,包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及产ESBLs肺炎克雷伯氏菌、产ESBLs鲍曼不动杆菌。这与第3代头孢菌素广泛应用有关,提示应注意避免这类药物的不当使用。

白细胞数是影响感染的因素,本组病例中白细胞数在2.0×109/L以下组感染率明显高于白细胞2.1×109/L以上组(P值<0.05),且感染持续时间长,败血症的患病率也高。Lyman等[4]认为使用重组粒细胞集落刺激因子能有效地降低粒细胞缺乏致发热风险,降低一些恶性肿瘤因大剂量化疗并发的感染及感染相关的病死率。

[1]张之南,沈 悌.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京:科学出版社,2007.

[2]邹宝波,何 琅,程科萍.血液病患者院内感染危险因素分析[J].临床血液学杂志,1999,12(2):63.

[3]邓 琦,刘鹏江.2005年天津地区血液系统疾病院内感染临床分析[J].临床血液学杂志,2008,21(3):144.

[4]Lyman G H,Kuderer N M,Djulbegovic B.Rophylactic ranulocyte colony stimulating factor in patients receiving doseintensive cancer chemotherapy:a metaanalysis[J].Am J Med,2002,113:766.