以内科综合治疗为特色的重症急性胰腺炎1064例次临床总结

杜奕奇 湛先保 谢沛 董元航 陈燕 于齐宏 郭晓榕 郭杰芳 张文俊 施新岗 李建萍 蔡晔 张圣道 李兆申

·论著·

以内科综合治疗为特色的重症急性胰腺炎1064例次临床总结

杜奕奇 湛先保 谢沛 董元航 陈燕 于齐宏 郭晓榕 郭杰芳 张文俊 施新岗 李建萍 蔡晔 张圣道 李兆申

目的探讨内科综合治疗在重症急性胰腺炎(SAP)救治中的价值。方法回顾性总结长海医院消化内科2000年1月至2011年12月收治的931例(共1064例次)患者资料。分析SAP的发病诱因、病情评分、并发症、治疗措施、疗效及费用等。结果931例患者中，男性559例，女性372例，平均年龄(51±15)岁。胆源性为SAP最主要的发病诱因(58.3%)，其次是高脂饮食(31.2%)、高脂血症(13.6%)和饮酒(7.1%)。入院时Balthazar CT评分D级以上者占95.5%，Ranson评分≥3分者占26.0%，APACHEⅡ评分≥8分者占30.1%。42.7%的SAP患者合并全身炎症反应综合征(SIRS)，24.0%合并急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，8.1%合并急性肾损伤，5.4%出现休克或心衰，3.2%合并急性肝损伤，1.0%出现弥散性血管内凝血。其他并发症包括腹腔出血17例、假性囊肿出血9例、胰周脓肿78例和消化道瘘33例。主要治疗措施包括辅助呼吸、血液滤过、腹腔灌洗、穿刺引流、营养支持及内镜介入和手术治疗。院内病死25例(2.3%)，放弃治疗出院36例(3.4%)，总体抢救成功率为94.3%。平均住院天数为(23.7±19.2)d，平均住院费用为5.23万元。结论建立以内科综合治疗为基础、以脏器功能维护为重点、以微创介入为手段的综合救治模式有助于提高SAP的救治成功率，值得进一步推广。

胰腺炎，急性坏死性； 回顾性研究； 多器官功能衰竭； 综合疗法

重症急性胰腺炎(SAP)属于临床常见急症，占急性胰腺炎(AP)的15%～20%，病情危重，预后凶险，病死率高达20%[1]。SAP通常伴有胰腺坏死、胰周大量渗出以及全身炎症反应综合征(SIRS)，其主要死因包括多器官功能障碍/衰竭(MODS/MOF)和感染。随着治疗理念的更新和微创技术的进步，目前SAP的治疗模式已经由外科手术为主转向以内科治疗为主的多学科综合救治模式，国内1990年至2005年多中心的SAP平均救治成功率已经达到88.2%[2]。

长海医院消化内科自本世纪初提出了SAP多学科协作、以内科治疗为主的综合治疗新模式[3]，并在国内率先开展胆源性SAP的内镜治疗，SAP的收治例数和救治效果逐年提高。因此，有必要针对SAP患者的发病诱因、病情评分、并发症、治疗措施、疗效和治疗费用等经验进行总结，为该模式的推广提供临床依据。

对象和方法

一、SAP纳入标准

根据中华医学会消化病学分会胰腺病学组制订的《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》[4]和中华外科学会胰腺外科学组制订的《重症急性胰腺炎诊治指南》[5]，纳入的SAP病例必须符合下列条件：(1)符合AP诊断标准(急性腹痛，血清淀粉酶增高≥正常值3倍，影像学提示胰腺有渗出或坏死)；(2)急性期，伴有下列情况之一：Ranson评分≥3分，APACHEⅡ评分≥8分，Balthazar CT评分≥4分，BISAP 评分≥ 3分，或伴有脏器功能障碍；(3)恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿，包括多次入院患者。

二、SAP的监测流程

所有AP患者入院时即行胰腺CT平扫，评估胰腺周围渗出情况，并于72 h行胰腺增强CT，7 d复查，动态评估胰腺坏死和胰周液体积聚的转归。对怀疑重症患者监测动脉血气、血清淀粉酶和脂肪酶、C-反应蛋白(CRP)、血钙、肝肾功能，对疑似SIRS或感染患者检测血培养，行内毒素试验和G-试验。

三、SAP并发症的判断

1．SIRS：心率>90次/min，体温>38℃，WBC>12×109/L，呼吸>20次/min，且血培养、抽取物无细菌或真菌感染依据。

2．MODS/MOF：参考最新的急性胰腺炎亚特兰大修订标准[6]，呼吸衰竭为氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，肾功能衰竭为血清肌酐>170 μmol/L，循环衰竭为收缩压<90 mm Hg，凝血功能障碍为凝血酶原时间<70%和(或)部分凝血活酶时间>45 s。

四、SAP的治疗措施

所有SAP患者给予禁食、补液、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循环以及营养支持等治疗。酌情胃肠减压，芒硝外敷、中药大黄鼻饲或灌肠。对出现循环障碍者予以一定晶、胶体比例的液体复苏，注意脏器功能的维护；对出现呼吸衰竭或肾功能衰竭患者采用氧疗、机械通气或血液净化、腹腔灌洗、经皮穿刺引流等措施。胆源性SAP采用内镜下介入治疗，辅以早期肠内营养治疗。若出现胰腺坏死伴感染、胰腺假性囊肿出血或胰周脓肿，首选CT或B超引导下经皮穿刺引流+双套管冲洗，若无经皮路径则选择内镜超声(EUS)引导下的经胃壁引流术。经内科治疗无效、感染不能控制者则转外科手术治疗。

五、临床资料分析

本研究属回顾性临床研究，首先建立SAP病例信息数据库，由专人录入2000年1月至2011年12月长海医院消化内科收治的所有SAP患者的病例资料，对患者的一般情况、发病诱因、症状和体征、病情评分、治疗措施、预后转归、重复住院次数、住院时间和治疗费用等进行分析。

六、统计学处理

结 果

一、一般资料

共收集SAP患者931例，其中男559例，女372例，男性占60%，平均年龄(51±15)岁(4～91岁)。单次住院832例(89.4%)，住院两次75例(8.1%)，住院3次以上24例(2.6%)，共1064例次。上海本地患者413例，占44.4%，其次为江苏(24.8%)及浙江(14.4%)患者。

二、发病诱因

胆源性是SAP最主要的病因，占58.3%，其次分别为高脂饮食(31.2%)、高脂血症(13.6%)和饮酒(7.1%)。55例(5.9%)SAP的病因不明，定义为特发性SAP。17.9%的SAP由多个诱因引起(表1)。男女性别各自的诱因排序类似，但是女性患者的胆源性因素比例显著高于男性(67.2%比52.4%，P<0.001)，而男性中高脂饮食(35.0%)和酒精性(11.5%)明显高于女性(25.5%和0.5%，P<0.01)，这可能和生活习惯有关。高脂血症比例在不同性别之间差异无统计学意义(P>0.05)。

三、病情评分

入院时26.0%的SAP患者Ranson评分≥3分，30.1%的患者APACHEⅡ评分≥8分(表2)。女性患者的评分为(6.58±5.14)分，显著高于男性患者的(5.67±5.12)分(P=0.0002)。95.5%的患者Balthazar CT评分在D级以上(表3)，86.3%的患者CT显示胰周液体积聚，其次是胰腺假性囊肿(11.8%)和胰周脓肿(1.9%)。

四、SAP的并发症

36.0%的SAP患者无并发症。42.7%患者合并SIRS，24.0%合并急性肺损伤或ARDS，8.1%合并急性肾损伤，5.4%出现休克或心衰，3.2%合并急性肝损伤，1.0%出现弥散性血管内凝血(DIC)。其他并发症包括腹腔出血17例、假性囊肿出血9例、胰周脓肿78例和消化道瘘33例。至少出现一种并发症的患者占64.0%，出现4种及以上的患者占8.2%，并发症最多者出现了11种。

表1 SAP患者的发病诱因

注：因同一患者可能有多种诱因，因此构成比总和>100%

表2 1064例次SAP患者入院时的重症评分

表3 SAP患者入院时的Balthazar CT分级情况

注：a：缺失86例

五、治疗措施

1．辅助呼吸：予以氧疗或机械通气695例次(65.3%)，其中机械通气95例次(8.9%)。机械通气中应用气管插管的SAP患者比例最高，达79例次(7.5%)，持续时间平均8.3 d，中位数为5 d(1～54 d)；其次为气管切开，共40例次(3.8%)，平均持续时间26.2 d，中位数为17 d(2～160 d)。

2．血液滤过：行连续肾替代治疗(CRRT)79例次(7.6%)，平均持续时间为8.5 d，中位数为6 d(1～48 d)。

3．腹腔灌洗：腹腔灌洗共计71例次(6.7%)，主要集中在2005年以前的病例，2006年后基本不用。

4．穿刺引流：入院后接受过冲洗引流治疗者共229例次(21.7%)，其中比例最高为腹腔穿刺引流，91例次(8.6%)，引流平均持续时间为10.7 d，中位数为6 d(1～71 d)，其次是胸腔穿刺引流70例次(6.6%)，平均持续时间为4.9 d，中位数为3 d(1～44 d)；双套管冲洗引流51例次(4.9%)，平均持续时间为24.7 d，中位数为18 d(3～150 d)；胰周穿刺引流36例次(3.4%)，平均持续时间为24.0 d，中位数为20 d(1～90 d)。单独使用一种引流方式的约占74.3%，合用两种引流方式的占17.5%，3种及以上引流方式的占10%。

5．营养支持：仅接受静脉营养支持的SAP患者占18.5%，平均持续时间为13.9 d，中位数为9 d(1～120 d)；仅接受肠内营养支持者占43.5%，平均持续时间为15.0 d，中位数为12 d(1～144 d)；联合使用静脉和肠内营养者占38.0%。共有81.5%的患者给予空肠营养支持治疗，空肠留置时间平均为22.3 d。

6．内镜介入和手术治疗：内镜下ERCP治疗SAP患者共115例次(10.8%)，内镜超声(EUS)引导下引流17例次(1.6%)，62例(5.8%)接受外科手术治疗。

六、治疗效果

1064例次SAP患者中，院内病死25例(2.3%)，放弃治疗自动出院36例(3.4%)，总抢救成功率达到94.3%。SAP患者平均住院天数为(23.7±19.2)d，单次治疗平均费用为5.23万元，中位数为3.49万元(0.34万元～128.1万元)。

讨 论

胆系疾病和酒精性因素通常被认为是AP的两个最主要病因。最近西方的报道显示胆系疾病在AP病因中约占45%，其次是酒精性因素(35%)[7]。本研究显示我国SAP的病因中胆源性仍占主要因素(58.3%)，且在女性中更为明显；饮酒的因素仅占第四位(7.1%)，明显低于西方国家；高脂饮食和高脂血症的因素分别占第二位和第三位。本研究作为单中心的研究结果，胆源性和酒精性的比例接近我国以往多中心的SAP病因调查报道(分别为58.7%和9.0%)[2]，但特发性SAP的比例(5.9%)低于该报道(25.2%)，可能与该研究忽略了高脂饮食和高脂血症的因素有关。本研究的病因分析结果也接近来自南京军区总医院的报道[8]。

尽管近年来对SAP发病机制的认识和治疗水平有较大提高，但病死率仍高达10%～30%[9]，尤其是SAP并发多器官功能不全(MODS)时病死率可高达50%[10-11]。因此针对SAP的早期诊断、预后评估和及时恰当的治疗显得十分必要。目前临床应用于评估AP严重程度的指标主要包括APACHEⅡ评分、Ranson评分、Balthazar CT评分，以及近年来提出的BISAP评分等。循证研究表明在多个评分系统中APACHE Ⅱ评分系统敏感性和特异性最高[12]。SAP发病后一周是增强CT检查的最佳时机，有助于准确判断胰腺坏死和渗出的范围[6]。CT严重程度(CTSI)的评估简便易行，有学者认为其对SAP的预后价值明显优于APACHEⅡ和Ranson评分[13]。近期提出的亚特兰大修订标准指出[6]，脏器功能不全或衰竭是评估SAP严重程度的关键指标。依照该标准，本研究收集的SAP病例中有高达30%的患者发生了一种或多种脏器损伤，充分体现出了SAP的临床特点。

SAP的救治效果取决于病死率的高低，其病死呈现两个高峰，约42%的病死发生在入院14 d之内，原因为多脏器功能衰竭(MOF)，而入院14 d以后的病死多与胰腺坏死感染有关[14]。因此我们认为SAP治疗的关键环节在于早期的液体复苏、器官功能维护和后期的胰周感染的控制。早期液体复苏中要注意补液量和补液速度以及晶、胶体的比例控制。熟练用好“两管”(营养管、引流管)，合理运用“两机”(呼吸机、血滤机)。本研究肠内营养的比例达到81.5%，在出现肺损伤和肾损伤的患者中分别有37%和94%接受了呼吸机或血滤治疗，接受穿刺引流和内镜介入的比例分别达到21.7%和12.4%，充分表明了内科治疗在SAP治疗过程中的重要性。相比之下，外科手术的比例仅为5.8%，而这一治疗模式的转变也逐渐被外科医师所接受[15]。

SAP的治疗模式经历了数次转变，从最初的倾向手术治疗，逐步转变为目前的以非手术治疗为主的个体化治疗方案。2005年以前，国内多中心的平均SAP病死率为11.8%[2]。2009年李维勤等报道了1033例SAP的救治经验，建立了以外科ICU专科医师为主的多学科救治模式，救治成功率可达到95.5%[8]。2010年孙备等提出了建立胰腺专科队伍与多学科合作的SAP治疗模式，正确把握外科干预时机与指征、选择合适的干预方式，SAP救治成功率亦达到87.9%[16]。台湾地区以外科为主的SAP救治成功率为83.7%[14]。本研究是国内目前为止规模最大的、单中心的内科治疗SAP的临床经验总结，总体救治成功率达到94.3%，院内病死率仅为2.3%，充分体现出了以内科综合治疗为基础、以脏器功能维护为重点、以微创介入治疗为手段的SAP综合救治新模式的治疗效果。

本研究属回顾性研究，因此部分病例和数据还存在缺失的情况，一定程度上影响到统计分析，另外2005年后的治疗措施和之前相比有较大改变，需要进一步分层分析。SAP的发病机制复杂，治疗环节众多，还有许多问题如肠内营养的时机问题、腹腔间隔室综合征的控制、抗生素的使用问题等需要解决[17-19]。相信随着国内外对SAP认识的不断深入，SAP的救治成功率有望进一步提高。

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Clinicalexperienceof1064casesofsevereacutepancreatitis:medicaltreatmentpredominanttherapy

DUYi-qi,ZHANXian-bao,XIEPei,DONGYuan-hang,CHENYan,YUQi-hong,GUOXiao-rong,GUOJie-fang,ZHANGWen-jun,SHIXin-gang,LIJian-ping,CAIYe,ZHANGSheng-dao,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhsli@81890.net

ObjectiveTo evaluate the value of medical treatment in the management of SAP.MethodsFrom January 2000 to December 2011, a total of 1064 cases out of 931 SAP patients were admitted and retrospectively analyzed. The etiologies, severity score, complication rates, therapies, effectiveness and costs of those SAP cases were summarized.ResultsThere were 559 males and 372 females with a mean age of (51±15)years old. The main cause was biliary tract disease(58.3%), followed by fat-rich diet (31.2%), hyperlipidemia (13.6%) and alcohol (7.1%). At the time of admission, 95.5% of SAP patients presented with level D disease according to Balthazar CT severity index, 26.0% had a Ranson score ≥3 and 30.1% had an APACHEⅡ score ≥8. There were 42.7% cases complicated with systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS), acute kidney injury, shock or heart failure, acute liver dysfunction, and diffuse intravascular clotting (DIC) occurred in 24.0%, 8.1%, 5.4%, 3.2%, and 1% of all patients, respectively. Other complications of SAP included abdominal cavity bleeding (n=17), pseudocyst bleeding (n=9), pancreatic abscess (n=78) and gastrointestinal fistula (n=33). Totally 25(2.3%) patients died in hospital and 36(3.4%) patients were discharged against advice, with an overall treatment success rate of 94.3%. The mean hospital stay was (23.7±19.2)d, and the average cost was 52.3 thousands of RMB.ConclusionsA comprehensive treatment pathway relying on medical treatment, focusing on organ function support and assisted by mini-invasive intervention may improve the treatment success rate of SAP, which is worth of further application.

Pancreatitis, acute necrotizing; Retrospective studies; Multiple organ failure; Combined modality therapy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.002

国家卫生部科研专项(201002020)；国家自然科学基金(81170433)；上海市“重中之重”临床医学中心和长海医院学科联合攻关项目(CH125510300)

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科(杜奕奇、湛先保、谢沛、董元航、陈燕、于齐宏、郭晓榕、郭杰芳、张文俊、施新岗、李建萍、蔡晔、李兆申)；上海交通大学瑞金医院胰腺外科(张圣道)

共同第一作者：湛先保

李兆申，Email: zhsli@81890.net

2012-10-20)

(本文编辑：屠振兴)