三孔腹腔镜手术治疗急性阑尾炎临床效果观察

黄宝强

（广西横县人民医院胃肠腺体外科，广西 横县 530300 E-mail：364964899＠qq.com）

急性阑尾炎是外科常见的急诊之一，其临床表现为持续性的右下腹痛伴阵发性加重，恶心呕吐，多数患者血常规检查血白细胞和嗜中性粒细胞计数都增高。发病年龄以青壮年男性居多，临床主要特征为转移性右下腹痛以及阑尾部压痛、反跳痛，病情变化快，可以引起多种并发症[1]。急性阑尾炎一旦诊断明确，均应尽快手术切除阑尾，以避免患者病情进一步加重。近年来腹腔镜技术日趋成熟，已能较好的运用到外科的各种手术中。因其创伤小、恢复快、感染低，所以成为阑尾切除术的首选方式[2]。为研究其临床效果，我科特做了此次回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2009年6月～2011年6月我科收治的急性阑尾炎患者的病历资料。将经三孔腹腔镜行阑尾切除术的150例作为观察组；经开放性手术行阑尾切除术的86例作为对照组。所有患者都有右下腹压痛、反跳痛、肌紧张以及血象增高的临床症状，其中发热93例，恶心呕吐108例，腹泻35例。观察组中男性92例，女性58例（其中2例早孕），其中儿童4例，年龄为2～82岁，平均年龄为（39.5±2.5）岁；对照组中男性53例，女性33例（其中5例中孕），其中儿童2例，年龄为3～77岁，平均年龄为（36.8±7.2）岁。两组患者在性别、年龄等方面差异无显著性。

1.2 治疗方法 患者入院后监测生命体征，注意观察，避免使用强力止痛药物以防止掩盖病情进展；进行血、尿、粪三大常规检查；对患者进行一般体格检查，行手术前常规准备。对照组经右下腹行开放性阑尾切除术：确定其压痛点的位置，依次切开皮肤、皮下组织、腹膜，然后找到阑尾，将其根部夹住并切除，然后再处理阑尾系膜，并依次缝合腹膜、皮下组织、皮肤，术后抗感染治疗。观察组采用经腹腔镜手术切除阑尾：硬膜外麻或气管插管全麻，经脐上缘做切口，经Veress针闭合法充气或经Trocar开放法充气造二氧化碳气腹并置入10mm Trocar和0°腹腔镜。探查腹腔后，在腹腔镜直视下于左下腹麦氏点和耻骨联合正上方3cm与脐成等边三角形的位置处取2个切口分别放置Trocar。提起盲肠，找到阑尾，分离周围组织，根据阑尾炎症的轻重情况处理阑尾系膜有多种方法，炎症轻者可用4号丝线镜下打结的方式或使用钛夹于根部结扎阑尾系膜，电凝钩或剪刀离断系膜；免结扎的方法为用分离钳或双极电凝连续电凝系膜动脉5～10s，再最后离断系膜；对于系膜粘连、肥厚或炎症明显易碎、易出血者一律使用超声刀或Ligasure进行分离切断，处理阑尾根部同样视阑尾炎炎症轻重情况不同来决定，单纯性阑尾炎多用镜下丝线打结结扎阑尾根部，距结扎线3mm处剪断，电凝钩烧灼阑尾残端，残端不做包埋；慢性阑尾炎急性发作时阑尾多增粗明显，质地硬实，此种情况下可在镜下缝扎根部，然后再结扎一度；根部已坏疽者需镜下缝闭盲肠壁，然后做8字缝合浆肌层加强包埋，经耻骨联合正上方穿刺口放置腹腔引流管，以防止术后残端瘘；腹腔内渗出不多者无需冲洗，弥漫性腹膜炎腹腔内脓液多时，在腹腔探查后即应尽量吸出，以减少术中毒素的吸收，同时减少病人调成头低脚高位（屈氏位）后脓液流向膈下，因术后可能增加膈下脓肿的机会。术后再次大量生理盐水冲洗腹腔和盆腔，并将冲洗液完全吸出。术后常规抗感染治疗。

2 结果

两组236例手术均成功。对照组手术时间较短，9例切口感染；观察组术中出血量较少，胃肠功能恢复较快，住院时间较短，5例切口感染。见表1。

表1 两组患者临床情况比较

3 讨论

3.1 三孔腹腔镜可用于急性阑尾炎的诊治 三孔腹腔镜手术是指在可视仪器下使用专业的配套器械完成手术，通过腹壁三个成等边三角形的小孔对腹腔内器官进行探查和手术。急性阑尾炎发病虽然以青壮年为主，但也可发生于儿童、高龄老年、妊娠期妇女。因儿童年幼对病情描述不清，而老年人腹痛症状和体征不典型，妊娠期妇女因子宫增大使阑尾位置上移，故临床对于以上三种特殊类型阑尾炎的诊断也较困难，可借助腹腔镜探查后确诊。急性阑尾炎确诊后，最直接、有效的方法为阑尾切除术，开放性阑尾切除术易发生多种并发症，术后住院恢复时间长并且瘢痕也比较大。随着腹腔镜技术的成熟，很多外科医生将其作为阑尾切除术的首选方式。

3.2 适应证 疑似或确诊的阑尾炎均可作为腹腔镜治疗阑尾炎的手术适应证，对疑似阑尾炎的患者，腹腔镜可以探查以明确诊断并选择合理的治疗方案；肥胖患者使用腹腔镜治疗可以清楚地显露手术部位，减轻腹壁的损伤；阑尾炎是妊娠期妇女常见的急腹症之一，发生率为0.01%～0.02%[3]，使用腹腔镜治疗能够严格地做到无菌操作，减轻发生并发症的可能，保证母婴安全；小儿因大网膜尚未发育完全，脓肿扩散概率大，使用腹腔镜能吸净残留的脓液；对于各种病理性阑尾炎，腹腔镜能进行探查，明确类型及时确定治疗方案。

3.3 三孔腹腔镜手术优点及其操作细节 三孔腹腔镜治疗阑尾炎具有创伤小、安全性高、成功率高、无瘢痕等优点[4]，对很多复杂的阑尾炎也可以较好地进行治疗。与开放性手术相比，其切口较小，既减少了切口感染的风险，又降低了患者的痛苦。脐部腹壁层相对腹部其他壁层较薄，组织结构也较为紧密，穿刺锥由此处进入既能避免内部脏器的损伤，又避免了经胃、阴道或直肠穿刺发生并发症的可能，更重要的是对手术器械无特殊要求（能够使用常规腹腔镜器械），同时又避免了光源与操作器械同轴，能在手术中给术者带来舒适感，手术的部位暴露虽不如开放性手术充分，但也能使术者较好地观察到手术部位的情况。经脐穿孔的临床意义：经脐周做穿刺孔，既减少了腹部穿刺孔的数量，又减小了多点穿刺给腹壁带来的损伤，较大程度地减轻了患者的痛苦；更重要的是脐周切口的瘢痕容易被完全遮盖住，也深受患者的喜欢。三孔腹腔镜手术的主刀医生除有过硬的腹腔镜手术基础知识以外，对手术部位周围解剖结构应熟练掌握，在腹腔镜下打结及缝合的技术也应成熟。为减少对腹部内脏器的损伤，穿刺时气腹压力应稍加大一些，为了操作上的方便和防止术后发生并发症，穿刺锥均应斜行穿刺，左下腹麦氏点为10mm Trocar主操作孔，在切口右端向右下外方向穿刺；耻骨联合正上方5mm Trocar为副操作孔，在切口左端朝左下内方向穿刺；脐上10mm Trocar为观察孔，向正下方向斜形穿刺。患者一般采用Trendelenburg位（屈氏位），稍微向左侧倾斜，医生的站位使用美国位，即主刀医生位于患者左侧，第一助手位于患者左侧头端扶镜，这样既避免了主刀医生和助手在操作中相互拥挤，对阑尾根部显示困难的患者，也可以逆行切除阑尾，对化脓坏疽性阑尾炎也可在浆膜下将阑尾切除。另外扶镜助手在操作过程主动避让主刀医生，以方便其操作。经脐三孔腹腔镜行阑尾切术因其在体表穿刺的位置比较固定，体型肥胖的患者和手术部位距脐孔较远的手术会增加一定的难度，其手术部位暴露程度也不如开放性手术，因而手术所用的时间也较开放性手术时间长。通过本次回顾性调查发现，与开放性阑尾切除术相比较，三孔腹腔镜手术切口较小，150例中仅有5例Trocar口感染情况发生，出血量也较少，住院恢复时间也较短。虽然三孔腹腔镜行阑尾切除术也有不足，但相比开放性阑尾切除术，其具有恢复快、创伤小、感染率低的特点，在临床也具有广泛使用的价值。

[1]叶成森.急性阑尾炎病人的临床护理体会[J].中外医疗，2012（7）：157.

[2]杜秉权.腹腔镜三孔法胆囊阑尾切除术62例[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（5）：503.

[3]吴强，陈伟荣，林娟.腹腔镜诊治妊娠合并阑尾炎的临床价值[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（2）：136-138.

[4]李福林，符松，林阳，等.腹腔镜脐孔拖出术与开腹手术治疗小儿阑尾炎的对比研究[J].中外医学研究，201l，9（16）：1-3.