羊膜覆盖治疗高龄癌症患者化疗药外渗性溃疡

高素珍，宋 敏，王晓箴，杜延会，王春霞，练 练，魏玉娟

化疗药物是治疗恶性肿瘤的三大手段之一，静脉给药是化疗药物摄入体内的主要途径，化疗药外渗成了一个令人担忧的现实问题，据报道渗漏的发生率为0.1%～6%。近年来，由于深静脉置管的应用，在很大程度降低了化疗药外渗的风险，但它有一定的局限性，如患者身体条件、经济情况、操作技术等，许多治疗还要靠周围静脉穿刺来完成，在用药过程中，除积极采取预防措施外，有效的渗漏后处理，对减轻组织损伤，防止功能障碍等方面，具有积极意义。笔者所在医院2001-10~2009-05对60例癌症化疗药外渗后局部皮肤形成溃疡的患者，采用羊膜覆盖创面的方法进行治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例均是带创面入院的80岁以上者，将他们随机分为试验组与对照组：试验组30例，男18例，女12例；溃疡创面手背27例，前臂创面3例；创面面积2.0 cm×3.5 cm。对照组30例，男19例，女11例；溃疡创面手背28例，前臂创面2例；创面面积2.0 cm×3.2 cm。2组性别、年龄、溃疡创面经统计学处理无显著性差异（P>0.05）。

1.2 羊膜的制备[1]取笔者所在医院产科新分娩的健康母体、各种传染性疾病指标阴性、羊水无早破、无胎粪污染、澄清的胎盘，从中钝性分离出羊膜，将羊膜用蒸馏水清洗数遍，清除血迹及绒毛膜，置入质量分数为0.1%的洗必泰溶液中浸泡消毒10 min，再用无菌生理盐水冲洗3遍，置入质量分数为0.2%的戊二醛溶液中，4℃冰箱保存备用。

1.3 治疗方法 试验组：在无菌操作下，患者创面用1∶1000呋喃西林液或用生理盐水彻底清洗创面，清除坏死组织，直至创面出血，用生理盐水湿敷止血，0.1%新洁尔灭溶液消毒创面，创面周围皮肤用碘尔康消毒液消毒。取出消毒备用羊膜，根据创面大小剪取羊膜，将羊膜蛋白面与创面相接，羊膜边缘大出创面1 cm，驱去羊膜下的气泡和积液，使羊膜与创面紧贴，夏秋季节可采用暴露疗法，冬季无菌敷料包扎，创面渗液较多时可采用带孔羊膜，24~48 h观察创面并换药，症状改善后1次/3~5 d换药，直至创面愈合。

对照组：采用中药柏花香药液创面湿敷，方剂：黄柏 15 g、黄连 15 g、红花 25 g、三七6g、乳香 15 g、地榆15 g、白芍15 g浸泡于 75%乙醇 2500 ml，1个月后用无菌多层沙布过滤药液，湿敷创面3~4次/d，40~60 min/次，直至创面愈合。

1.4 观察指标 （1）疼痛情况[2]：分为3级，Ⅰ级轻度疼痛；Ⅱ级为可以忍受的疼痛；Ⅲ级为难以忍受的疼痛，记录患者在创面处理前后的疼痛情况；（2）于换药后第3、7、14天观察上皮匍行情况和肉芽生长程度，①上皮匍行情况：用透明的量尺测量并记录，以创面残余面积（cm2）表示上皮匍行情况；②肉芽组织成熟程度：创面没有肉芽组织形成为“-”，创面可见肉芽组织形成为 “+”，创面肉芽组织形成50%为“++”，创面肉芽组织形成超过50%但未完全覆盖创面为“+++”，创面肉芽组织形成完全覆盖创面为“++++”；（3）观察记录羊膜对创面有无毒性及其它不良反应。

1.5 疗效评定标准[3]痊愈：创面无渗出，疼痛消失，局部创面完全修复；有效：创面渗出减少，疼痛基本消失，局部创面修复＞50%；无效：创面未改变或进行性加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS10.0软件包进行统计学处理，计量资料用应用t检验，等级资料应用秩和检验。

2 结 果

2.1 疼痛观察 试验组创面羊膜覆盖后，具有明显的疼痛减轻或消失的作用，对照组治疗后，疼痛无变化或是加剧。见表1。

表1 2组患者创面疼痛情况

2.2 创面上皮匍行情况和肉芽生长程度

2.2.1 上皮匍行情况 两组患者创面上皮匍行情况在第3天无统计学差异；第7、14天，试验组创面的残余面积明显小于对照组。见表2。

表2 两组患者换药后创面残余面积（±s，cm2）

表2 两组患者换药后创面残余面积（±s，cm2）

与对照组比较，*P＜0.01

组别 第3天 第7天 第14天试验组 2.59±0.16 1.92±0.15* 0.10±0.02*对照组 2.65±0.06 2.17±0.12 1.05±0.09

2.2.2 创面肉芽组织生长程度 两组患者创面肉芽组织生长情况在第3天无统计学差异；第7、14天，试验组创面肉芽组织成熟程度明显优于对照组。见表3。

2.2.3 创面愈合时间与治疗效果 羊膜覆盖创面后，创面周围的上皮化时间1~2 d形成，以2~5 mm/d生长，从表4中看出试验组创面愈合时间比对照组提前50%，试验组治愈率比对照组治愈率明显提高，因此羊膜具有促进创面的愈合作用。

表4 两组创面愈合时间与治疗效果（±s）

与对照组比较，*P＜0.01

组别 治愈时间（d） 治疗结果（例）治愈 有效 无效 治愈率（%）试验组 15.42±2.41* 30 0 0 100.00*对照组 26.21±3.48 16 9 5 53.33

2.3 羊膜的毒性反应 创面使用羊膜后，原局部红肿、疼痛的创面减轻或消失，患者无任何不适感，故羊膜对创面无毒性及其他不良反应。

2.4 随访结果 半年后随访显示，试验组30例患者创面愈合处无瘢痕，皮肤弹性及韧性良好，颜色较正常皮肤略深。而对照组30例愈合时间长，愈合处瘢痕增生较明显。

表3 两组患者换药后创面肉芽组织生长情况比较

3 讨 论

化疗药物的渗漏可造成患者疼痛、致伤、致残。为了患者免受伤害，最大程度减轻患者痛苦，对于外渗，医护人员应引起高度重视，针对外渗性损伤形成的溃疡创面，采用羊膜治疗，主要是保护创面、减轻疼痛、防止感染、促进溃疡创面早日愈合。

3.1 保护创面镇痛效果迅速 刺激性药物外渗致皮肤损伤后，局部出现炎性反应，管壁渗透性增加，造成局部刺痛、胀痛。由于创面暴露在外，衣服及其它物的轻微磨擦，均会引起疼痛的加剧。羊膜细胞内含有丰富的次级溶酶体，能使炎症局部的肥大细胞分泌组织胺的潜在释放因子，使局部血管扩张，改善局部的血流灌注，改善创面局部的血运[3]。羊膜可通过以下机制缓解疼痛：①保护创面，隔绝空气，减轻对创面裸露神经末梢的刺激；②为创面提供了湿润的生理环境，避免了干躁对末梢神经的刺激，有效防止细胞因脱水而发生坏死；③松弛了立毛肌，使神经末梢的疼痛敏感性降低，从而缓解了因立毛肌痉挛而引起的疼痛；④羊膜内的有效成分，具有改善微循环及镇痛作用。

3.2 抗炎抗菌作用 羊膜上皮细胞膜属于液镶嵌型结构，是多孔组织层，允许水分和一些小分子物质通过，具有小呼吸作用，并能防止细菌的侵入[4]。由于羊膜有良好的柔顺性和粘附力，致使创面密闭，死腔消失，使局部温度升高，加强了吞噬细胞的吞噬作用，羊膜中的溶酶、尿素、黄体酮等物质，可抑制或杀灭细菌，减少创面感染的机会，对于防止创面细菌感染起到了屏障保护作用。

3.3 促进肉芽生长加快创面愈合 羊膜为无生物活性薄膜，不含HLA、B或DR抗原，故无免疫排斥反应。羊膜贴敷性能良好，具有一定的透水透气性，创面覆盖后，既可以避免体液、蛋白质、电解质的丢失，防止细胞脱水，又不致产生膜下积液，使创面保持一定的湿度，为上皮细胞生长提供一个良好的环境，为创面的加速愈合提供了有力的保证。羊膜还具有生物源激素，可以激活细胞促进细胞的生长分裂；多种蛋白质激素、酶系统、多种细胞生长因子，起到清创、去腐、生肌，促进肉芽组织及上皮细胞的快速生长[5]，加速创面愈合的作用。

3.4 创面瘢痕减轻或无瘢痕 羊膜治疗创面可抑制纤维化，减轻瘢痕形成，Tseng等[6]研究发现，羊膜可诱导TGRp51，p52和p53等在创伤愈合中与成纤维细胞活动有关的信号下调，从而达到抗纤维化效果，因此，创面愈合无瘢痕或减轻瘢痕。

实践证明羊膜是良好的创面生物敷料，具有镇痛、消炎抗菌、抗感染，加快创面愈合的作用。羊膜具有较强的粘附力，可在创面保持较长时间，与创面有充分的接触，以促进创面的愈合，羊膜无毒、无味、经济实惠，患者易接受，治疗中未发现过敏反应及炎性刺激。从表1看出，羊膜贴敷组镇痛效果明显高于对照组，表4显示，羊膜贴敷组治愈率100%，对照组治愈率53.33%。羊膜贴敷组创面愈合时间较相同程度的对照组皮肤缺损创面愈合时间缩短，创面无需包扎，作用快、愈合好。而对照组中药药液虽有清热解毒、活血化瘀、去腐、生肌的作用，但作用缓慢，冬季使用时需加温，否则因药液温度低易引起创面微循环障碍，湿敷后创面需包扎，费时费力。故羊膜贴敷组治疗效果明显优于对照组。因此，羊膜对癌症患者化疗外渗性溃疡创面作用直接、安全、效果明显，具有良好的治疗作用，值得临床推广应用。

[1]高素珍，于广远，王晓箴，等.人羊膜对糖尿病创面愈合的促进作用[J]. 解放军护理杂志，2007，24（12B）：10-14.

[2]庞建华，杨嵩峰，陈伟华，等.复层人羊膜应用于烧伤创面的研究[J].实用美容整形杂志，2002，2(1):44-46.

[3]高素珍，高丽华，陈素萍，等.羊膜治疗会阴部湿疹致皮肤缺损创面的疗效[J].实用医药杂志，2008，2(2):161-162.

[4]孙 福，刘春宁，任爱凤.羊膜治疗顽固性溃疡效果好[J].中华护理杂志，1998，05(3)：253.

[5]葛绳德.烧伤局部创面不显性的研究[J].中华整型烧伤杂志，1985，1（2）：10.

[6]易敬林，钟文贤.人羊膜的制备及其在眼科临床中的应用[J].江西医学院学报，2003，6（6）：5.