改良前后腹腔镜筋膜内子宫切除术的对比分析

王丽红

（酒泉市医院，甘肃 酒泉 735000）

改良前后腹腔镜筋膜内子宫切除术的对比分析

王丽红

（酒泉市医院，甘肃 酒泉 735000）

目的探讨改良前后腹腔镜筋膜内子宫切除术的手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后病率、术后残端出血情况。方法将行改良腹腔镜筋膜内子宫切除术130例作为研究组，取同期临床特点相似的传统（改良前）腹腔镜筋膜内子宫切除术90例作为对照组。结果研究组手术时间、术中出血量和术后肠道功能恢复时间均较对照组减少，有显著性差异（P＜0．05）。两组术后病率、术后残端出血率比较无显著性差异（P＞0．05）。结论改良后腹腔镜筋膜内子宫切除术手术时间短、术中失血少、术后排气早、手术费用低，用于临床实用、方便、经济。

腹腔镜；改良筋膜内子宫切除术；传统筋膜内子宫切除术

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2004年10月至2010年间行改良腹腔镜筋膜内子宫切除术130例作为研究组，取同期临床特点相似的传统腹腔镜筋膜内子宫切除术[1]90例作为对照组，两组年龄、病变类型、子宫大小均无显著性差异，具有可比性（见表l）。两组均常规阴道冲洗3 d，术前全身麻醉，常规清洁灌肠。腹腔镜及其系列器械为德国WOlf公司产品。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

（1）改良腹腔镜筋膜内子宫切除术：取头低足高位。CO2气腹压力12～14 mmHg，脐轮切口为第一穿刺点，置入10 mm窥镜，左右下腹两侧作10 mm或5 mm第二、三穿刺点，放置操作器械，在标准CISH基础上作适当改良，使手术更为简便安全。①韧带和血管处理：圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）经双极电凝后剪断或直接使用超声刀离断。分离宫旁疏松组织，暴露子宫动、静脉，先采用点击法双极电凝子宫动、静脉至血管腔完全闭合，不切断，然后用1号薇乔线缝扎子宫动、静脉后切断。②宫颈旋切：根据宫颈大小安放15 mm、18 mm或20 mm宫颈旋切器，在校正棒引导下环形切除宫颈移行部，宫颈粘膜、宫体中央部内膜达宫底并穿透浆膜层，取出旋切刀及组织。③子宫切除和取出：在宫颈内口以上l～2 cm处用单极电凝钳切除子宫，子宫标本经电动粉碎机粉碎取出。④宫颈残端处理：双极电凝烧灼残端，先用1号可吸收线再次缝扎近宫颈两侧子宫动、静脉，然后用1号可吸收线“8”字间断缝合宫颈残端，最后用1号可吸收线连续缝合膀胱反折腹膜与后腹膜包埋残端。⑤经阴道以l号可吸收线缝合颈管口外鞘残端。（2）传统腹腔镜筋膜内子宫切除术按常规步骤进行[2]。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量和术后肠道功能恢复时间、术后病率术后残端出血率。

1.4 随访

术后1个月、3个月及1年进行妇科检查，B超、宫颈刮片、阴道镜等检查，询问性生活及有关情况。

1.5 统计学分析

采用t检验和χ2检验。

2 结果

（1）中转开腹情况：研究组130例，腹腔镜下完成127例，3例（2.31%）因盆腹腔严重粘连中转开腹；对照组90例，腹腔镜下完成88例，2例（2.22%）因盆腹腔严重粘连中转开腹。两组均无因脏器损伤而中转开腹的情况。

（2）术中、术后情况：研究组的手术时间、术中出血量和术后肠道功能恢复时间均较对照组减少，有显著性差异（P＜0.05）。两组术后病率、术后残端出血率比较无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较（±s）

表2 两组患者手术情况比较（±s）

例数 手术时间（min）术中出血量（ml）术后肠道功能研究组对照组P 130 90 85.36±32.24 100.56±29.94＜0.05 118.0±32.0 88.0±22.6＜0.05恢复时间（h） 术后病率（%） 术后残端出血率（%）2.88 2.99＞0.05 20.20±2.56 46.14±0.52＜0.05 2.99 2.86＞0.05

（3）术后随访：对两组均于术后1个月、3个月及1年进行随访，无一例失访，均腹部切口愈合好、瘢痕小。研究组的宫颈类似未产型宫颈，表面光滑，无宫颈鞘内积血及宫颈腺体囊肿发生，无肉芽组织形成，愈合良好；对照组的宫颈呈实性组织。两组术后3个月均已恢复正常性生活，与术前比较无显著性差异。

3 讨论

3.1 腹腔镜筋膜内子宫切除术的优越性

CISH术式呈圆柱切除宫颈，残存处为宫颈筋膜，术后保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性，切除了宫颈癌好发部位——宫颈移行带，既能防止子宫颈残端癌的发生，又可防止术后阴道及内脏脱垂，且阴道长度无缩短，术后性生活质量高，而保留宫颈外层筋膜及其周围重要的血管、神经，对于保障患者术后性生活质量具有积极意义。因此，腹腔镜筋膜内子宫切除术是一种较理想的术式。

3.2 改良腹腔镜筋膜内子宫切除术操作方法

（1）膀胱的分离是腹腔镜筋膜内子宫切除术的操作难点。遇下推膀胱分离困难者，我们用自制的纱块卷钝性下推膀胱来取代传统的剪、钳锐性分离膀胱，操作简捷，组织层次清楚，不易损伤膀胱及输尿管，可有效减少膀胱及输尿管的切割损伤或电传导损伤。研究组中无一例输尿管损伤，而对照组中1例因止血发生热传导损伤，术中即请泌尿外科会诊处理，预后良好。

（2）子宫动、静脉的处理是手术成功的关键。传统的Semm术式直接采用3套圈套扎，易滑脱出血，而且套圈费用昂贵。我们选用双极电凝剪切子宫动、静脉，再用1号可吸收线缝扎子宫动、静脉，使子宫动静脉的处理达到较理想的效果，并且降低了手术费用。研究组平均手术时间、术中出血量等各项手术质量指标明显优于文献报道[3]。另外，我们处理子宫血管前，将宫旁组织向外向下分离，同时也推开了输尿管。

（3）子宫颈残端的处理。传统术式处理宫颈残端直接采用3套圈套扎[4]，一道并电凝峡部残端及上部残腔，镜下缝合或不缝合盆腔腹膜，因圈套线不能有效压迫子宫血管，易滑脱，术后残端出血；我们改用1号可吸收线宫颈残端“8”字缝合，两侧肌壁要对合整齐，缝合严密，不留死腔以确保止血效果，封闭残腔，然后用1号可吸收线连续缝合膀胱反折腹膜与后腹膜包埋残端，最后颈管口外鞘经阴道用1号可吸收线间断缝合。术后随访无一例发生残端出血。

（4）腹腔镜筋膜内子宫切除术注意事项。无论是传统的还是改良的手术方式，合理选择手术方式仍是手术成功的关键。两组均有患者因盆腔粘连广泛中转开腹，因此，术前应对患者盆腔情况做充分的估计，尤其是对子宫内膜异位症及有腹膜炎、阑尾炎、剖宫产手术史的患者，术前更需谨慎评估，并与其家属沟通，做好开腹手术的准备。

总之，改良腹腔镜筋膜内子宫切除术具有手术费用低、时间短、术中失血少、术后恢复快等优点，是一种安全有效、经济实用的治疗手段，值得临床推广。

[1]邵敬於．标准的经腹腔镜下Semm子宫切除术[J]．实用妇产科杂志，1993，9（1）:10～12．

[2]陆丽华，罗来敏，童剑倩．腹腔镜下筋膜内子宫切除术的临床分析[J]．上海医学，2005，28（12）：1037～1039．

[3]李光仪，陈露，黄洁，等．腹腔镜下子宫切除治疗子宫肌瘤1 163例临床研究[J]．中国实用妇科与产科杂志，2002，18（3）：184～186．

[4]Semm K．妇科腹腔镜手术[M]．冯缵冲，陈俊康，邵敬於，等译．上海：上海科学技术出版社，1991．

R713．4+2

B

1671-1246（2012）09-0149-02