结节性甲状腺肿118例手术治疗分析

姜栋

结节性甲状腺肿118例手术治疗分析

姜栋

目的 探讨结节性甲状腺肿的手术治疗的临床疗效。方法 回顾性分析118例结节性甲状腺肿患者的临床资料，按照治疗的不同，分为观察组与对照组，分别59例。结果 观察组治疗的总有效率是98.4%，对照组是76.3%，比较分析，P＜0.05，差异具有统计学意义。而且术后未出现出血、感染、呼吸困难、声音嘶哑、癌变等。结论 结节性甲状腺肿行次全切除术治疗的临床疗效满意，预后良好，值得临床推广应用。

结节性甲状腺肿;手术治疗

结节性甲状腺肿也称为腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期继发的增生性结节，发病率较高，可达4%～8%。女性高于男性发病，会影响到患者的日常生活工作［1，2］。临床上主要的治疗方法是外科手术，视病情的轻重程度采用不同的手术方式。通过自2008年5月至2011年10月我科收治的118例结节性甲状腺肿患者的临床治疗进行分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取在我科住院的118例结节性甲状腺肿患者作为研究对象，根据手术方式的不同分为观察组(甲状腺次全切除术)63例与对照组(甲状腺结节切除术)55例，其中男性26例，女92例，年龄25～68岁，平均(43.2±12.8)岁，病程1月至18年，平均病程(12.1±3.5)年，所有患者均行彩超等检查，依据《甲状腺疾病的诊断和治疗》确诊。其中单侧结节者39例，双侧结节者79例，患者的结节数有3～6个，结节直径在0.2～6.2 cm之间，Ⅱ°甲状腺肿大者45例，Ⅲ°者73例。患者均伴有不同程度的吞咽困难，另外，声音嘶哑者5例，呼吸困难者32例。两组患者的性别、年龄、临床表现、甲状腺结节的特点、甲状腺肿大的分度等一般资料，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者采用气管插管法全麻，术中常规行结节快速冰冻病理检查。患者取仰卧位，将患者肩下垫枕，头后仰，颈部伸长，充分暴露手术野，在胸骨切迹上2.0～2.5 cm处，沿颈部的皮纹做低位弧形切口，长约4～6 cm，两侧刀口均不要超过胸锁乳突肌的前缘。依次切开皮肤、颈阔肌、颈部深筋膜，持电刀顺着颈阔肌与颈部深筋膜之间的疏松组织将其分离，直至甲状腺的上极，向下直到胸骨上窝，沿颈白线纵行切开颈浅、深筋膜、肌肉，一直达到甲状腺的包膜，钝性分离颈前的肌群，完全暴露整个的甲状腺，保证不切断颈前肌群及胸锁乳突肌的条件下，从一侧用皮钩将颈前肌群拉开，充分显露甲状腺，将甲状腺的被膜纵形切开，根据肿块的性质、大小、位置等，决定手术切除甲状腺的范围及术式［3］。分离环甲间隙并处理上血管，需保留环甲包膜，紧贴甲状腺上极依次结扎甲状腺上动脉的分支，避免损伤喉上神经。手术中喉返神经最容易损伤，其损伤部位是在甲状腺背面，自甲状腺下动脉分支交叉与喉返神经处，应紧贴甲状腺结扎进出的甲状腺血管。甲状腺下动脉的处理时，同样紧贴甲状腺结扎它的分支，不结扎主干，既达到止血的目的，也不损伤喉返神经与甲状旁腺。对照组采用甲状腺结节的切除术，观察组行甲状腺次全切除术，腺叶次全切除创面下留置引流管，逐层缝合关闭刀口，术后5 d拆线。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 见表1。比较分析，观察组的总有效率明显高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。

表1 两组患者临床疗效的比较(例，%)

2.2 所有的118例患者的手术顺利，未出现大出血、刀口感染、呼吸困难、声音嘶哑等并发症，均在一期愈合。术后病理切片检查的结果示，均为结节性甲状腺肿，部分伴有腺瘤样结节。3例患者出现甲减，给予口服甲状腺素片，甲状腺功能逐渐恢复正常。在随访1～10年中，3例出现复发，复发率为2.54%，未发现癌变的病例。

3 讨论

结节性甲状腺肿是甲状腺的常见、多发的疾病，近些年来，结节性甲状腺肿的发病呈上升的趋势［4］。其发病机理复杂，目前尚未明确。它是地方性甲状腺肿的其中一种类型，通常由弥漫性的甲状腺肿发展而来，主要是上皮细胞形成了各种形态的滤泡［5，6］，结节可以坏死、囊性变，有的也可继发甲亢或者发生恶变。

目前，临床上已很少用药物治疗结节性甲状腺肿，一般首选外科手术治疗，其手术切除的范围与良性结节的复发，是结节性甲状腺肿手术治疗的关键所在。以完全地切除甲状腺的病灶为目前手术治疗的准则，尽量避免减少复发的机会。手术适应证为:①结节对气管、食管及喉返神经有压迫。②胸骨后的甲状腺肿。③肿块巨大，影响到患者的美观与生活。④继发甲亢的发生。⑤ 肿块质地较硬，生长快，活动度不良等不能排除癌变者。治疗术式有:甲状腺结节的切除、甲状腺的部分切除、甲状腺的大部切除、次全切除、近全切除以及全切除术。术中应根据结节所在的部位、结节大小、其数量与甲状腺的增生程度及挤压程度，尽可能地多保留正常的甲状腺组织，但须在将结节包块切除完全，尤其要保留基底部的甲状腺组织，争取避免损伤甲状旁腺与喉返神经。但对于胸骨后肿大的甲状腺必须要完整的切除。而对于病史较长、年龄较大的患者不能排除甲状腺癌的并发，在这时其手术指征应当放宽，同时，依据术中的快速冰冻病理结果采用相应的手术方式。

虽然，结节性甲状腺肿的手术治疗是其主要的治疗手段，但如何才能掌握好手术治疗的适应证以及手术方式，这是成功治疗的关键要素，当然，要预防手术的各种并发症也是必不可少的，且不能忽视术后的复发情况，在国外报道，结节性甲状腺肿的复发率为10% ～15%［7］，在国内有报告指出，术后的复发率约是3%～5%［8］。对于自身抵抗力较低下的患者，行次全切除术以及全切除术后很容易并发其他的慢性疾病，从而降低了生活质量，因此在手术时要十分慎重。次全切除时，要多保留正常的甲状腺组织，术后要对出现了甲低的患者跟踪随访，有情况随时处理。

本研究表明，观察组治疗的总有效率是98.4%，对照组是76.3%，比较分析，P＜0.05，差异具有统计学意义。而且术后未发生出血、感染、呼吸困难、声音嘶哑、癌变等并发症。只要在术前、术中明确诊断的话，加上正确选择其手术治疗的方式，加强疗效，并避免或尽量减少发生并发症与合并症。同时，严把各个治疗环节，掌握手术指征。通过仔细地定位，精细地操作，严格密切地随访治疗，从而取得了满意的临床疗效，值得广泛应用。

［1］ 王桐生.结节性甲状腺肿的内镜治疗(附80例报告).中国内镜杂志，2007，13(4):366-368．

［2］ 潘修勇，杨进华，张锡贵.结节性甲状腺肿106例外科治疗分析．河北医药，2009，31(8):916-917．

［3］ 王立，张利华.甲状腺大部分切除术的改进.中国基层医药，2004，6(6):653．

［4］ 武正炎，沈美萍.结节性甲状腺肿诊治进展．中国普外基础与临床杂志，2004，11(4):483-485．

［5］ 程云.手术治疗多发性结节性甲状腺肿4 6例临床体会.实用临床医药杂志，2008，12(8):1 10．

［6］ 杜海磊，杨卫平，邵堂雷.结节性甲状腺肿的研究进展.中国普通外科进展，2008，11(3):2 3 8-241．

［7］ Rios Zambudio A，Rodriguez J，Riquelme J，et al.Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery．Ann Surg，2004，240(1):18-25．

［8］ 吴阶平，袭法祖，黄家驷.外科学．北京:人民卫生出版社，1999:816-819．

261522 山东省高密市密水街道拒城河卫生院普外科

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效评价 术后行彩超检查，临床症状、体征均消失，T3、T4、TGAb、TMAb、TSH等恢复到正常范围，随访1年后未见复发为治愈;术后行彩超检查，临床症状、体征明显较前减轻，TT3、TT4、TSH等基本恢复正常范围，而TGAb、TMAb的恢复不明显为有效;术后行彩超检查，临床症状、体征及TT3、TT4、TSH等较前无明显变化为无效。

1.3.2 预后情况(并发症、复发、癌变等)。

1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS 13.0进行数据处理，运用卡方检验分析，P＜0.05，差异有统计学意义。