自发性早产高危因素的分析

冯 轶 蔺 莉

(1.民航总医院妇产科，北京 100123;2.首都医科大学附属北京友谊医院妇产科，北京 100050)

早产为自末次月经第1日开始计算，妊娠在孕28周至不满37周间终止妊娠者，其发病率国内为5% ～15%［1］。早产儿生存能力低下，病死率达 2.5% ～11%［2］，并且早产儿易发生新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿颅内出血等疾病。孕妇分娩孕周越少，新生体质量越低，围生儿预后越差，给家庭和社会带来沉重负担。因此，积极寻找早产的病因，在孕前做到预防，孕期积极处理，降低早产的发生率，改善新生儿预后，是产科医生面临的重要问题。

影响早产的因素很多，目前已明确的早产危险因素有感染、子宫颈口关闭不全、妊娠合并症等。但上述因素还不能涵盖所有早产，国内外研究人员对早产的危险因素亦进行了不同方面的研究，马晓梅等［2］的研究显示2009年甘肃省371例早产孕妇中，25岁以上人群中早产率随着年龄的增加而有逐步上升的趋势，并且早产易发生在低社会经济阶层内。张芬梅［3］报道在中国陕西洛川县3 100例孕妇调查中发现早产与文化程度低有相关性。Murphy D J等［4］报道在美国明尼苏达州，本地出生的黑人女性的早产风险是外地出生的黑人女性的1.5倍，说明早产与地区种族之间有所关联。Kristensen J等［5］报道前次自然早产的孕妇再次发生早产的几率上升，有早产史的孕妇可能存在内分泌和免疫平衡失调，增加早产的危险性。

本研究是对自发性早产孕妇145例进行回顾性分析，同时以同期足月自然分娩的孕妇290例作为对照组，对其一般情况、危险因素进行比较，且加入了孕期的体质量指标来探讨与自发性早产的关系，以期研究与早产的关系，找出引起自发性早产的主要高危因素，便于在孕前、孕期积极处理，有助于指导临床，预防早产的发生。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2007年1月至2009年12月在首都医科大学附属北京友谊医院妇产科分娩的自发性早产孕妇145例为早产组;同期足月自然分娩的孕妇290例为对照组，以上两组作为研究对象。

1.2 入组标准

目前中国的早产定义［6］:自末次月经第1日开始计算，妊娠在孕28周至37周间终止者为早产。

早产组为自然临产而分娩的孕妇，对照组为自然临产足月分娩的孕妇。

1.3 排除标准

不包括医源性早产、手术分娩及过期妊娠而施行的人工引产。

1.4 研究指标

年龄，孕次，文化程度，负性事件，不良孕产史，家族疾病史，孕妇本人早产，产检次数，胎膜早破，宫内感染，孕期阴道炎，妊娠期糖尿病，多胎妊娠，子宫畸形，妊娠期高血压疾病，孕前体质量指数(body mass index，BMI)，孕期增长 BMI。

1.5 研究方法

设计调查表格，查阅孕妇孕期产检记录，住院期间病历及各种化验报告，并且进行电话随访，录入SPSS 11.5建立SPSS数据库。将分析变量进行χ2检验和t检验，把两组间差异具有统计学意义的因素进一步进行单因素Logistic回归分析，筛选出自发性早产的高危因素。然后对筛选出的高危因素分组进行多因素Logistic回归分析，筛选出自发性早产主要高危因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2.1.1 年龄

早产组孕妇145例，年龄17～42岁，平均年龄(28.21±4.45)岁。对照组290例，年龄21～37岁，平均年龄(28.01±2.85)岁。两组年龄进行比较，统计学分析采用 t检验，得出 F值为31.221，t值为0.501，P值为0.617，结果显示两组孕妇年龄差异无统计学意义。

2.1.2 孕次

早产组与对照组相比，早产组孕次为1次的77例，2次的34例，3次的22例，4次及以上的为12例。对照组孕次为1次的169例，2次的79例，3次的30例，4次及以上的12例。统计学方法采用χ2检验，χ2值为5.887，P值为0.118。结果显示两组孕妇孕次差异无统计学意义。

2.2 两组孕妇高危因素分析

2.2.1 计数资料

本研究选择的高危相关因素包括文化程度、负性事件、不良孕产史、家族疾病史、孕妇本人早产、产检次数、胎膜早破、宫内感染、孕期阴道炎、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、子宫畸形、妊娠期高血压疾病，统计学方法采用χ2检验，详见表1。结果显示在早产组文化程度、产检次数显著低于对照组;早产组合并负性事件、不良孕产史、胎膜早破、宫内感染、孕期阴道炎、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、子宫畸形显著高于对照组。

2.2.2 计量资料

孕前BMI和孕期增长BMI作为计量资料进行t检验，详见表2。结果显示早产组与对照组比较，早产组孕前BMI显著高于对照组、孕期增长BMI显著低于对照组。

2.3 自发性早产相关因素Logistic回归分析

2.3.1 单因素Logistic回归分析

将以上选择出的高危相关因素进行单因素Logistic回归分析，得出文化程度低、负性事件、不良孕产史、产检次数少、胎膜早破、宫内感染、孕期阴道炎、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、孕前BMI这些相关因素P＜0.05，回归系数为正值，OR值＞1，表明是自发性早产的相关高危因素，随着事件的发生，自发性早产发生的危险性升高。

孕期增长BMI的P＜0.05，回归系数为负值，OR值＜1，表明是自发性早产的保护性因素，随着孕期增长BMI的升高，自发性早产发生的危险性降低。

2.3.2 多因素Logistic回归分析

本研究经逐一单因素Logistic回归分析，发现自发性早产与上述因素有关，但由于早产往往是多因素综合作用的结果，采用多因素分析可以避免各个因素之间的交互作用或因某些干扰因素而造成的假象，克服单因素分析的片面性，故将筛选出来的因素分组进行多因素Logistic回归分析详见表3。

表1 两组孕妇高危因素比较Tab.1 The comparison of high risk factors in the two groups of pregnant women n(%)

表2 两组孕妇孕前和孕期增长BMI比较Tab.2 The comparison of gestation BMI beforepregnancy and gestation BMI increase in the two groups (±s)

表2 两组孕妇孕前和孕期增长BMI比较Tab.2 The comparison of gestation BMI beforepregnancy and gestation BMI increase in the two groups (±s)

*P ＜0.05 vs control;BMI:body mass index.

Item Preterm labor group(n=145)Control group(n=290)t P BMI before pregnancy 21.24±3.56*20.36±2.40 2.696 0.000 Gestation BMI increase 5.56±2.13* 7.06±1.79 －7.679 0.000

表3 多因素Logistic回归分析Tab.3 The multiple factors Logistic regression

结果显示负性事件、产检次数少是自发性早产的独立高危因素，随着事件的发生，自发性早产的危险性升高。孕期增长BMI是自发性早产的独立保护性因素，随着孕期增长BMI的升高，自发性早产发生的危险性降低。

2.3.3 孕期合并症因素

经单因素Logistic回归分析，对筛选出来的与孕期合并症有关的自发性早产因素进行多因素Logistic回归分析，详见表4。

表4 孕期合并症因素Logistic回归分析Tab.4 The Logistic regression of pregnancy complication factors

结果显示胎膜早破、宫内感染、孕期阴道炎、妊娠期糖尿病、多胎妊娠均是自发性早产的独立高危因素，随着事件的发生，早产的危险性升高。

3 讨论

本研究是对在本院妇产科分娩的人群进行的调查研究。研究显示自发性早产的高危因素主要有以下方面:孕期发生负性事件，产检次数少，胎膜早破，宫内感染，孕期阴道炎，妊娠期糖尿病，多胎妊娠。而孕期增长BMI是自发性早产的主要保护性因素。

3.1 负性事件

是指孕期发生的心理社会应激事件。本研究结果显示孕期负性事件是自发性早产的高危因素。妊娠期间发生负性事件可以引起孕妇孕期心理激动、愤怒、烦躁等不良心理社会压力，对妊娠和婴儿的结局可产生消极的影响。研究表明［7］，压力过大可以导致机体免疫和内分泌的失调，破坏溶酶体的稳定性，释放磷脂酶A，启动前列腺的合成而导致早产，增加不良分娩结局的发生率。

3.2 产检次数少

Orr S T等［8］报道产前检查开始的时间和次数与早产的发生有关，缺乏产前检查的孕妇发生早产的危险性可以增加2.8倍。孕妇对妊娠的认识不足，孕期不按时产检，就不能及时发现妊娠合并症，得不到及时的治疗，亦不能得到良好的孕期健康指导，导致早产的危险性升高［2，9］。提示孕妇应提高对产检必要性的认识，孕期按规定积极产检，发现问题及时处理，以降低早产的风险。

3.3 胎膜早破

胎膜早破的原因主要有感染、胎膜本身病变、宫内压力增加、子宫颈关闭不全等。其中，细菌性感染是其最重要的原因。在早产胎膜早破中，约40%有绒毛膜羊膜炎的临床症状，约70%有绒毛膜羊膜炎的证据。当早产胎膜早破合并感染时，孕妇羊水中白细胞介素(interleukin，IL)－1，2，6，8 和肿瘤坏死因子-α(tumor necrotic factor，TNF－α)等细胞因子均明显升高，降解细胞外基质的酶类增加，通过降解胎膜细胞外基质破坏胎膜局部结构及促使前列腺素合成增加，使宫颈软化、宫缩强度及频率增强，引发早产。因此，孕期应积极处理各种感染因素，注意休息，以期降低早产的发生率［10-12］。

3.4 宫内感染

孕妇孕期发生宫内感染，大量病原微生物入侵，细菌内毒素在羊水中可以激活各种细胞活性因子的释放，同时促使前列腺素(prostaglandin，PG)合成的增加。PGs能诱发宫缩并能促进宫颈成熟。其中PGF2α主要刺激子宫收缩，PGE2主要促进宫颈成熟。PGs能促进肌细胞间隙连接蛋白合成，改变膜的通透性，使细胞内Ca2+增加，引起子宫收缩，对分娩发动起一定作用。宫内感染时，增加的细胞活性因子如IL-1、IL-6、IL-8 及 TNF-α 对分娩均起着重要作用［13］。因此，孕期应积极处理各种炎性反应，监测体温、血象等指标，以降低早产的风险。

3.5 孕期阴道炎

在感染方面，阴道的感染是早产的十分重要的因素［2］。妊娠期阴道感染主要有以下几种，细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌病及滴虫性阴道炎等。阴道感染时，病原微生物逆行性上升，最易发生胎膜早破，早产等［14］。因此，孕期若存在白带增多，有异味，外阴瘙痒等不适，应及时就诊，积极处理各种阴道炎症，以降低早产的发生率。

3.6 妊娠期糖尿病

是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常。妊娠期糖尿病可导致妊娠期高血压疾病，羊水过多，胎儿窘迫，且易合并感染等多种合并症，均可导致早产的发生率升高。2003年Hedderson M M［15］对46 230例孕妇进行调查，血糖正常组早产的发生率为4%，糖耐量异常组早产的发生率为5%，妊娠期糖尿病为6.7%。妊娠糖尿病组相对正常组OR值为1.42(95%CI 1.15～1.77)。故孕妇孕期应按时产检，及时测定血糖筛查试验或糖耐量试验，如出现问题及时处理，控制饮食，适当运动，必要时药物治疗，对防止早产的发生，改善母儿预后有很重要的意义。

3.7 多胎妊娠

一次妊娠宫腔内同时有2个或2个以上胎儿时称多胎妊娠。由于多胎妊娠可以使宫腔压力升高，子宫过度膨胀，以致提早临产而发生早产。有报道［6］显示双胎的平均孕期为260 d，双胎胎儿中，有一半体质量小于2 500 g，早产部分是自然发生的，部分发生于胎膜早破以后。1998年Pons J C［16］曾报道842例双胎的平均孕龄为36.2周，早产率达45.96%。故孕妇若为多胎妊娠，孕期应注意休息，避免劳累，预防早产的发生。

3.8 孕期增长BMI

BMI涉及身高和体质量两方面，使不同身高孕妇的体质量有了相对统一的标准，排除了不同身高因素的影响，更具有科学性。Marsoosi V［17］等人2004年曾报道孕期体质量增长不足会增加早产的风险。故妊娠妇女孕期适当补充营养，增加体质量，对于预防早产的发生有重要作用。

总之，自发性早产的危险因素是多方面的，因此，积极寻找早产的病因，及时处理，对于预防早产的发生是十分重要的。

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