肛指按摩对减轻痔上黏膜环形切除钉合术术后并发症临床研究

高洪娣 应光耀 熊国华

(上海市嘉定区中医医院肛肠科，上海 嘉定 201800)

痔上黏膜环形切除钉合术(procedure for prolap-seand hemorrhoids，PPH)在我国开展已有10余年，但在手术规范和技巧问题上仍无统一认识，且存在术后吻合口出血、肛门坠胀、疼痛、排便不适、吻合口水肿及钛钉脱落延迟等并发症，严重影响患者康复及生活。2010-02—2011-07，我们对35例PPH术后患者采用肛指按摩干预，并与常规抗感染、换药干预35例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部70例均为我院肛肠科住院的混合痔患者，随机分为2组。治疗组35例，男12例，女23例;年龄25～38岁，平均(41.3±12.7)岁;病程2～26年，平均(5.0 ±3.6)年;病情［1］:Ⅱ度 8 例，Ⅲ度 15 例，Ⅳ度 12例。对照组35例，男13例，女22例;年龄26～53岁，平均(40.7±11.3)岁;病程 3 ～24年，平均(4.0 ±4.3)年;病情:Ⅱ度7例，Ⅲ度13例，Ⅳ度15例。2组患者均无手术治疗史，一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 依据中华医学会外科学分会肛肠外科学组2004年制订的“痔临床诊治指南”(草案)［1］中合混合痔的诊断标准确诊。

1.3 治疗方法 2组均采用上海医疗器械厂有限公司生产的吻合器，按常规行PPH术，术后均予抗生素2 d预防感染，麝香痔疮栓(武汉马应龙药业集团股份有限公司，国药准字Z42021461)及马应龙麝香痔疮膏(武汉马应龙药业集团股份有限公司，国药准字Z42021920)等常规换药。治疗组在此基础上于术后4～6 d加肛指按摩。操作方法:患者取侧卧位，医者手戴一次性橡胶或塑料手套，用示指醮取适量马应龙麝香痔疮膏，指腹紧贴肛管壁入肛，至吻合口处，旋转角度，用示指指腹以平行肛管纵轴的方向适度用力来回按摩吻合口周围1 min。每日1次，连续3 d。

1.4 观察指标及方法 ①出血情况:无出血为0分;少量出血，染便纸为1分;出血较多，滴沥而出为2分;出血多，合并有淤血块为3分。②肛门坠胀:无症状为0分;有肿胀，可耐受为1分;肿胀较明显，影响正常生活为2分;肿胀严重，需平卧为3分［2］。③疼痛评分:采用疼痛视觉模拟评分(VAS)标准，以1条10 cm长的标尺，两端标明分数，0分代表完全无痛，10分代表疼痛最剧烈，由患者在尺上标出自己疼痛的相应位置，然后量出疼痛强度的数值作为疼痛评分［3］。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验。

2 结果

2组治疗前后出血、肛门坠胀及疼痛积分比较见表1。

表1 2组治疗前后出血、肛门坠胀及疼痛积分比较分，±s

表1 2组治疗前后出血、肛门坠胀及疼痛积分比较分，±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组(n=35)对照组(n=35)治疗前 治疗后出血积分 1.15±0.31 0.55±0.11＊△ 1.18±0.29 0.78±0.19治疗前 治疗后*肛门坠胀积分 1.32±0.41 0.62±0.13＊△ 1.48±0.39 0.91±0.17*疼痛积分 2.75±1.01 0.93±0.22＊△ 2.86±1.35 1.15±0.31*

由表1可见，2组治疗后各症状积分与本组治疗前比较均明显下降(P＜0.05)，且治疗组治疗后积分低于对照组治疗后(P ＜0.05)。

3 讨论

PPH是近年来治疗重度脱垂性痔的一种新手术方法，其实质是经肛门吻合器将直肠下端黏膜及黏膜下层环形切除，肛垫悬吊。它以肛垫下移学说为理论基础，以悬吊(固定)、断流(减流)、减积为治疗机制。Longo认为，PPH环形切除直肠下端2～3 cm黏膜和黏膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫复位［2］。同时，黏膜下组织的切除阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩。因为PPH仅切除直肠下端黏膜和黏膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻了术后疼痛，但仍有一定的并发症，其中最为常见的是肛门坠胀感、疼痛及吻合口出血。

肛门坠胀其诱发原因可能有:①在愈合过程中吻合口发生炎性水肿;②术后因恐惧排便致粪便堆积于直肠壶腹部。采用局部手法按摩可改善淋巴循环，加速水肿及渗出物等病变产物的吸收，有利于肿胀、挛缩的消除。临床研究发现，肛指按摩不仅清理了嵌塞的粪便，而且减轻了术后吻合口水肿，从而减轻了术后肛门坠胀感。

PPH术后患者的疼痛主要原因来自于:①由于吻合口位置过低，吻合口肿胀压迫或损伤齿线以下组织而引起，因为齿线以下组织由脊神经支配，疼痛反应敏锐;②暴力或过度扩肛，引起肛裂或损伤肛门括约肌;③吻合口感染;④荷包缝合靠近盆底，以致切除组织中混杂有肌肉;⑤肌肉进入了吻合圈;⑥术后吻合口水肿，造成牵张直肠壁的疼痛。排除手术技巧的因素，肛指按摩后，患者肛门疼痛明显减轻。其原理为:①按摩具有扩张血管、促进血液循环的作用;②按摩使皮下毛细血管扩张、充血，温度增高，使腺体分泌增加;③按摩使细胞膜的稳定性增强，改变钾离子浓度，使疼痛症状缓解或消失［4］。

吻合口出血的主要原因有:①术中止血不彻底或吻合完毕后动脉血管被压闭未缝扎，此类出血多发生在术后12 h内;②吻合位置过低或内痔痔核过大，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力排便时使个别吻合钉脱落致使黏膜出血;③吻合时吻合器旋钮过松，致使吻合钉易撕脱，而待吻合口裂开后也可导致出血;④吻合口黏膜炎症坏死。肛指按摩在清除吻合口淤血及坏死组织的同时，吻合口涂抹具有祛腐生肌作用的马应龙麝香痔疮膏能减轻粪便对吻合口的摩擦，减少吻合口出血或渗血。

通过临床观察发现，适当规律的肛指按摩可改善肛门局部组织的血液流变学，通过提高局部温度，使局部血管扩张，血液循环改善，增强新陈代谢;降低感觉神经的兴奋性，减轻炎性水肿及组织缺氧。因肛门长期保持收缩状态，吻合口的炎性渗出物、淤血易黏附于吻合口周围，通过肛指按摩可以清洁创口。配合具有祛腐生肌作用的马应龙麝香痔疮膏，通过创面能加快药物吸收，从而充分发挥药效，减轻不良反应的发生。

［1］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南(草案)［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7(5):415-416.

［2］黄乃健.中国肛肠病学［M］.济南:山东科学技术出版社，1996:557-560.

［3］中华医学会.临床技术操作规范:疼痛学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2004:139-142.

［4］李金平.论按摩对常见运动损伤的恢复［J］.太原师范学院学报:自然科学版，2006，5(3):139-142.