ICG试验对乙肝肝硬化患者肝功能评估的价值

黄 戬，施烨敏，黄常水

(浙江省余姚市人民医院，浙江余姚315400)

我国是一个乙型肝炎高发区，据统计，目前我国现有慢性HBV感染者9300万人，慢性乙型肝炎患者约2000万，其中近25% ～30%可发展为肝硬化，15%肝硬化可发展为失代偿期肝硬化，失代偿期患者常发生上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、HCC等并发症，严重威胁生命，所以尽早、准确的检测肝脏功能，对于判断乙肝肝硬化患者的生存期十分重要，但是由于肝脏具有很强的代偿功能，故目前临床上常用的肝功能生化检查不能准确地反映肝脏的受损程度和储备功能。作者应用DDG—3300K肝功能分析系统对72例乙肝肝硬化患者采用脉搏光度分析法(PDD)，对注入体内的吲哚菁绿(ICG)进行实时浓度分析，从而快速定量检测肝脏储备功能，并与Child—Pugh分级进行比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组乙肝肝硬化患者72例，为2009年6月至2011年7月在本院住院病患，其中男46例，女26例;年龄31～92岁，中位年龄48岁，肝硬化病史1～53年，平均15年。胃镜显示食道胃底静脉曲张46例，呕血或便血32例，腹水史60例，肝性脑病10例，自发性腹膜炎15例，合并肝细胞肝癌13例。本组患者的临床诊断符合《病毒性肝炎防治方案》[1］。

1.2 检测试剂和仪器:注射用吲哚菁绿系辽宁省丹东市医创药业有限责任公司生产，每瓶25mg。检测仪器为日本光电工业株式会社研发的DDG—3300K分析仪。

1.3 检测方法:取患者空腹外周静脉血测定Hb(g/dL)值，测量患者的身高及体重，将上述指标输入DDG分析仪。按0.5mg/kg计算ICG给药量;用灭菌用水配制ICG溶液(5 mg/dL)，在安静状态下，患者空腹平卧于床上，将DDG检测仪的鼻感光探头正确连接在患者的鼻翼处，准备就绪后，将配制好的ICG溶液在5～10 s内全部从一侧肘正中静脉均匀注入，系统会在6 min后测出 ICG血浆清除率(K值)和ICG15min滞留率(R15)。其他检查:肝功能、血氨、凝血酶原时间及活动度、肾功能、甲胎蛋白、肝炎病毒免疫学指标、腹部B超、CT或MRI检查、胃镜等，计算肝功能Child—Pugh(CTP)评分并分级。5～8分为A级;9～11分为B级;12～15分为C级，见表1。

表1 Child—pugh分级

1.4 统计学分析:统计学方法所得数据采用统计描述。

2 结果

2.1 ICG滞留率与CTP分级的关系:72例患者均顺利完成ICG清除试验检测，检测结果包括R15、K值等，检测过程未发生意外情况及明显的药物毒副反应，72例乙肝肝硬化患者 ICG R15滞留率为3.9% ～90%，平均为(31.2±2.5)%，Child—Pugh分级为:A级者 12例，R15波动于 3.9% ～32%，B级者33例，R15波动于4.2% ～53.4%，C级者27例，R15波动于5.2% ～90%。ICG滞留率与CTP分级呈正相关(r=0.549，P ＜0.01)，见表2。

表2 ICG R15与Child—pugh分级的关系

2.2 ICG滞留率与胃镜下食管静脉曲张程度的关系:胃镜下食管静脉曲张轻或中度和无食管静脉曲张者共29例，ICGR15滞留率波动于 15.2% ～77.6%，平均为(38±15)%;重度者共43例，ICG R15滞留率波动于14.5% ～90%，平均为(41±17)%。胃镜下食管静脉曲张程度与所对应的ICG滞留率比较，差异无统计学意义(t=－9.862，P＞0.05)。

3 讨论

肝脏有巨大的储备和再生能力，我们通常把肝功能的评估分为静态检验和动态检验。肝脏功能和损害程度的评估传统采用静态检验，如CTP分级，由于未涉及食管静脉曲张等能预测预后的指标且每项指标的区分较笼统，故难以准确反映肝脏的储备功能[2］。而吲哚菁绿(ICG)滞留试验中使用的ICG是一种深蓝色红外感光的水溶性染料，对人体无毒性，注入血管后迅速而完全的与血浆白蛋白结合，高选择性的被肝细胞迅速摄取。其特点在于其在肝内不与谷胱甘肽结合，直接以游离形式由胆汁排出，胆汁中的回收率可达100%且无肝肠循环，既使在溶血时测定结果亦不受影响。并且没有肝外清除、无刺激性，即使漏到血管外也不会引起组织坏死，其排泄的快慢取决于肝细胞的功能及肝细胞受体的量，故ICG R15能动态的反映肝脏的ATP水平和能量状况[3］。目前临床仍广泛使用的Child—Pugh肝功能分级评价肝功能状况，该方法以常规肝功能检查指标为基础，简单方便，但其分级中腹水及肝性脑病分期为非量化指标，受主观因素影响。本研究结果显示，随肝功能损伤的加重，ICG滞留率依次升高，而且ICG滞留率与CTP分级呈明显正相关，但针对CTP分级相同的患者，ICG滞留率差异较大。可能与同一肝功能级别的患者，肝脏对ICG的生物转化及排泄功能并不一致，其能力在各级别问有交错现象有关[4］。所以综合来看，使用PDD法测量ICGR15检测肝脏储备功能，微创、简便、实时、快速、兼容等特点优于传统的Child—Pugh评分[4］，然而当我们试图用ICG R15来评价乙肝肝硬化患者食管静脉曲张程度，却发现胃镜下食管静脉曲张程度与所对应的ICG R15并无显性关系。这可能与ICG从血中清除主要依靠肝细胞ATP功能和胆汁的排泄，而门静脉系统阻力和门静脉血流量对ICG滞留率影响并不显著有关。所以虽然目前ICG滞留率是动态监测肝功能的主要指标，但它也不能够全面反映肝硬化患者病情。它与乙肝肝硬化患者门静脉高压症的发生和发展之间的关系还有待进一步研究[5］。总之，ICGR15实现能够动态的评估肝功能，且操作方便，可以在临床广泛开展，对乙肝肝硬化患者的病情评估及生存期的预测提供依据。

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J］，中华肝脏病杂志，2000，8(6):324 －329.

[2]Schneider PD.Preoperative Assessment of liver function[J］.Surg ClinNorth Am，2004，84(2):355 －373.

[3]熊炬，张金辉，张朝霞，等.原发性肝癌患者术前肝储备功能的预测和术后评价[J］.肝胆外科杂志，2007，15(2):93 －96.

[4]钱刚，吴宝灵，余海滨，等.肝脏储备功能检测在肝硬化诊疗中的临床应用[J］.实用临床医学，2009，10(1):22 －24.

[5]康玮玮，周莉，刘旭华，等.肝硬化患者吲哚菁绿清除试验的临床评价[J］.中华消化外科杂志，2009，8(4):300 －301.