宫颈 LEEP活检与点状活检在宫颈上皮内瘤变诊治中的临床分析

朱向宇,徐爱娣,赵文霞,史 红,顾 娟

(1.上海市江湾医院妇产科,上海 200434;2.上海市虹口区卫生局,上海 200081)

随着 CIN诊治的进展,阴道镜直视下宫颈活检作为临床诊断 CIN最常用、最可靠的方法则成为争论焦点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2008-02～2011-05在我院妇科门诊中细胞学检查巴氏 2级以上或 TCT为 ASCUS、ASCU S— H、LISL、HISL或 HPV阳性的患者 85例 ,年龄 19～64岁 ,平均 34.4岁,其中＜ 20岁 2例 ,20～30岁 31例 ,30～40岁 23例 ,＞ 40岁 29例。

1.2 方法

先阴道镜下多点活检,多点活检根据阴道镜所见可疑处外加其他象限,一周或一月后再行宫颈环形电切术(LEEP),宫颈环形电切术(LEEP)外缘应超过碘试验不着色处2～3mm,深达1.5～2cm,可疑病灶可以加切另送病理。之后分析两种病理结果。

1.3 统计学分析

采用 SPSS13.0处理,组间比较采用i2检验,P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

如表1所示阴道镜点状活检病理结果:宫颈炎 16例,hpv感染 10例 ,CINⅠ 级 17例 ,CINⅡ 级 30例 ,CINⅢ 级 12例。LEEP活检术后病理结果:慢性宫颈炎0例 ,hpv感染(湿疣)6例 ,CIN I级 28例 ,CINII级 29例 (其中 16例 同时存在 CINI级和 II级),CINIII级 21例 (其中 9例同时存在 CINII级和 III级),原位癌1例。

CINII及 CINIII级者均于术后 2月行第二次 LEEP活检。

CINII级中平均年龄32.3岁,第二次 LEEP活检结果 3例发现局灶 CIN I,余均未发现 CIN病灶。

CINIII级中平均年龄 35.6岁,其中 2例年龄大于 45岁者行全子宫切除术,术后病理检查未发现原位癌和浸润癌。11例有生育要求 ,余8例要求保留子宫 ,第二次 LEEP活检病理结果1例发现局灶 CINII,4例发现局灶 CINI,余均未发现CIN病灶。1例原位癌行全子宫切除术,术后病理未见浸润癌。

表1 点状活检与 LEEP活检术后病理结果

如表1所示阴道镜下活检病理结果与宫颈环切术后病检结果的总符合率为 42.4%,其中 CIN I 21.4%,CINII 62.1%,CINIII52.4%。诊断不足的为49.4%,其中 CINI39.3%,CINII 17.2%,CINIII 4.8%。

表2 病理结果比较

如表2所示阴道镜下活检与宫颈 LEEP活检结果比较,降级例数为7例,平级例数为 36例 ,升级例数为42例。降级的7例均为 CINII降级为 CINI,分析考虑可能高级别的局部病灶第一次活检时已经去除,致第二次的 LLEP活检出现了病理降级。平级的 36例中,HPV感染 1例 ,CINI6例,CINII18例,CINIII 11例。升级的 42例中,宫颈炎 16例 ,5例升一级,8例升二级,3例升三级;HPV感染9例,7例升一级,2例升二级;CINI 11例 ,6例升一级,5例升二级;CIN II 5例,5例升一级;CINIII1例,1例升一级。42例中升一级 24例 (57.1%),升二级15例(35.7%),升三级3例(7.1%)。以统计分析病理同级组及病理升级组,预期符合率总的为46.2%、HPV感染 10%、CINI 35.3%、CINII 78.3%、CINIII 91.7%。提示差异有显著统计学意义 (i2= 39.32,P＜0.01)。

3 讨论

CIN是一个连续的过程。它反映了宫颈癌发生、发展的病理过程,由于 CIN为多中心病灶,在同一宫颈不同位点可有不同级别的表现,点式活检取材带有其局限性,所取组织少而表浅,无法准确判断间质有无浸润、累及腺体程度以及宫颈管受累情况[1],尤其是绝经前后的妇女,有12%～15%子宫颈上皮鳞柱交界移至颈管内,阴道镜无法获得子宫颈管内的病变组织[2]。文献报道,阴道镜下多点活检的准确性达66%～84%。Fambrini[3]等报道942例阴道镜直视下宫颈活检诊断 CIN的准确性为53.4%,其中不足的为23.6%,诊断过度的为23.0%;吕卫国[4]等报道,153例阴道镜直视下活检同最后诊断的完全符合率为69.2%,诊断过度的为14.4%,诊断不足的为16.3%。沈铿等的观点即阴道镜活检不能替代宫颈锥形切除术[5]。本研究资料显示阴道镜下点状活检结果与宫颈 LEEP活检术后病检结果比较,总符合率为42.4%,其中 CINI 21.4%,CIN II 62.1%,CINIII 52.4%。诊断不足的为49.4%,其中 CIN I39.3%,CINII17.2%,CINIII4.8%。较之文献报道有显著差异。且研究显示病理同级组与病理升级组相比较,预期符合率:HPV感染 10%、CIN I35.3%、CINII 78.3%、CIN III 91.7%。低级别的相对较低,表明低级别发生病理升级的较多,分析同一患者可能存在不同级别的病灶。

阴道镜下活检本身有一定的局限性,若不能看到整个转化区和全部病变,同时可能又受炎症、出血、观察者经验丰富与否等诸多因素的影响,可能导致漏诊或过低诊断而造成治疗不足。在具体临床工作中经常会发生 LEEP活检的病理分级高于或明显高于点状活检的病理分级,且能发现一些点状活检漏诊的癌前病变甚至癌。但临床上并没对所有活检阴性的施于 LEEP活检,特别是一些宫颈光滑者更未做进一步的诊治,可能忽视了一些颈管内的病变,虽然颈管搔刮可以弥补这方面的缺陷,但也有其局限性。

宫颈 LEEP活检术能够明确病变程度、病变范围、有无浸润,从而指导下一步的处理方式,可以弥补阴道镜下活检可能遗漏的缺陷,而且具有治疗作用。它还具有易操作 ,术中出血少,手术时间短,在门诊可实施等优点,所以宫颈 LEEP活检术在临床上针对宫颈细胞学异常者的管理有待广泛应用。

[1]杨学志,郑顺娇,付兴生,等.子宫颈管储备细胞癌变过程的动态观察[J].中华妇产科杂志,1984,19(4)∶236

[2]刘植华.子宫颈癌的早期诊断 [J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7)∶435

[3]FambriniM,Penna C,FallaniM G,et al.Management of cervical intraepithelial neoplasia the role of biopsy[J].Inter J Gynecol Obstetric,2003,82(4)∶219-220

[4]吕卫国.阴道镜直视下活检诊断宫颈上皮内瘤变准确性的评价[J].中华医学杂志 ,2006,86(5)∶305

[5]沈铿.子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):264-266