地佐辛超前镇痛对胆囊切除患者术后镇痛的影响

左会明,王东伟,马传亮,赵旭光,韩忠宇,陈向阳

(佳木斯大学临床医学院,黑龙江 佳木斯 154003)

超前镇痛这一概念一出就受到了临床、基础医学方面研究者广泛关注,并在争论和进展中改变了其原意。“超前镇痛”(preemptine analgesia)[1]概念是本世纪初由 Crle提出的,其广义[2]是指术前采取特定的镇痛方法可明显减轻术后一段时间内疼痛,其狭义是指术前应用镇痛药比术后应用镇痛药的镇痛效果更理想。本课题拟通过观察地佐辛在硬膜外应用后患者 V AS评分和 PCEA使用情况,对超前镇痛的临床镇痛情况等诸多问题研究。目的在于探索到不但安全副作用小,而且有较好镇痛效果,又可减轻应激反应的新镇痛模式提供理论参考,同时为老年患者术后疼痛寻求副作用更小更安全效果更可靠的药品提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例胆囊结实择期实施胆囊切除手术的老年病人,ASA分级Ⅰ～Ⅱ 级 ,年龄 (70.25±3.93)(65～80)岁 ,男22例 ,女 18例 ,体重 (66.25±7.15)(49～78)kg。所有病人 术前体温平均在36～37℃(腋窝 )、血常规正常,无免疫系统疾患和心肝肾功能障碍。未接受糖皮质激素及抗生素等免疫治疗。

1.2 麻醉方法

佳木斯大学附属第一医院40例胆囊结石择期实施胆囊切除手术的老年病人,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,通过随机的方法等分成两组(每组 20例):Ⅰ 组术后自控镇痛组(对照组)、Ⅱ组超前自控镇痛组(实验组 )。手术麻醉方法都是静脉加吸入异氟迷复合全麻。镇痛方法:Ⅰ组(对照组 n=20),术前20min硬脊膜外 (T7～8)椎间隙行硬膜外穿刺成功后,硬脊膜外导管内注入0.9%氯化钠盐水5mL,手术结束后20min,开始硬脊膜外自控镇痛。自控配方:0.2%罗派卡因注射液20mL、地佐辛10mg,用氯化钠盐水配制成100mL的混合液,负荷剂量5mL,PCA量3mL,背景输注量2mL/h,锁定时间15min。Ⅱ 组(实验组 n=20),术前 20min硬膜外 (T7～8)穿刺成功后,硬脊膜外导管内注0.2%罗哌卡因6mL加入地佐辛2mg,手术结束后20min,开始硬脊膜外自控镇痛。硬膜外自控泵参数设置及药品配方与Ⅰ组一致。面罩下纯氧 5～

8L/min去氮给氧 3min,诱导采用静注咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯诱导量为0.3mg/kg和罗库溴铵 0.6mg/kg行喉罩 (3～4号)全麻。喉罩插入后接 M— 904E型麻醉机行机械通气并在喉罩胃管处下胃管,术中行间歇正 压通气 (IPPV),潮气量 8～10mg/kg,频率 10～16次 /分,吸呼比为1:2,PETCO225～45mmHg。麻醉维持采用半紧闭低流量(氧流量为 0.5～1L/min)吸入异氟醚,术中间断静注镇痛药舒芬太尼,舒芬太尼剂量根据麻醉深度术中平均动脉压波动和手术需要分次静注。两组病人肌松剂选用罗库溴铵0.1mg/kg,40～60min间断静注。整个过程中未输血。两组患者手术结束后拮抗在体内残余的肌松作用给予新斯的明1mg和阿托品0.5mg混合液。手术结束后密切观察,待患者清醒、自主呼吸恢复良好,吸入空气下 SpO2＞95%,吞咽和咳嗽反射活跃,拔除喉罩吸痰后,待患者生命体征平稳后由麻醉医生陪同下送回病房 ,给予氧气 2～3L/min吸氧并常规监测 NIBP、HR、RR、SpO2,Ⅰ 组、Ⅱ 组病人于术前 1h、术后1h、术后 24h、术后72h四个时间点分别记录 SPO2,M AP、V AS评分和自控泵使用状况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 Ⅰ组、Ⅱ组患者围术期对比

Ⅰ组、Ⅱ组患者 M AP监测指标变化不显著,SPO2监测指标变化轻微有所降低,但变化的幅度很小,M AP与 SPO2变化均无临床意义,且Ⅰ组与Ⅱ组组间比较未见明显性差异(P ＞ 0.05)。

2.2 模拟疼痛评分(V AS)评分

患者术后1h无论活动或静止觉模拟疼痛评分(VAS)均在 2分以内,同时Ⅰ组、Ⅱ组组间比较未见明显性差异(P＞ 0.05)。术后24h两组 V AS评分比术后1h有略有提升,但两组病人都未出现疼痛难忍(V AS＞5分)的情况。静止和活动时Ⅱ组 V AS评分较Ⅰ组低,两组间比较有明显差异(P ＜ 0.05)。

2.3 PCEA使用情况

第一次按压自控硬膜外镇痛泵的时间Ⅱ组较Ⅰ组略延后,两组组间比较有明显差别 (P＜0.05);按压自控硬膜外镇痛泵次数Ⅱ组较Ⅰ组略少,两组间比较有明显差别(P＜0.05),自控硬膜外镇痛泵镇痛药的用量Ⅱ组较Ⅰ组明显减少,且Ⅱ组较Ⅰ组地佐辛术后72h用量有极大差别(P ＜ 0.01)。

表1 M AP、SPO2手术前后变化 (±s)

表1 M AP、SPO2手术前后变化 (±s)

注:与术前比较 △ P ＜ 0.05,▲P ＜ 0.01。与术前比较☆P ＜ 0.05,★P ＜ 0.01。

组别 循环呼吸参数 术前1h 术后1h 术后24h 术后72hⅠ M AP(kPa) 12.00±1.65 11.5±1.18 12.28±0.94 12.18±0.53 SPO2(%) 98.20±0.84 96.84±0.99 97.20±0.79 96.50±1.10Ⅱ M AP(kPa) 11.82±1.26 10.50±1.13 12.560±0.79 12.30±0.94 SPO2(%) 98.45±0.57 97.10±0.92 97.50±1.17 97.00±1.00△

表2 V AS评分 (±s)

表2 V AS评分 (±s)

与Ⅰ组相比,#P＜0.05,*P ＜0.01。

组别 术后1h 术后24h 术后72h静止 活动 静止 活动 静止 活动Ⅰ 组 0.70±0.78 1.40±0.54 3.10±0.76 3.80±0.77 1.20±0.64 2.20±0.95Ⅱ 组 0.60±0.83 1.30±0.52 2.30±1.04# 3.10±1.05# 0.7±0.68 1.40±0.66

表3 Ⅰ、Ⅱ组镇痛泵比较 (±s)

表3 Ⅰ、Ⅱ组镇痛泵比较 (±s)

与Ⅰ组比较#P＜0.05,*P ＜0.01。

组别 首次按压时间(h)按压次数(次)(次)镇痛药用量(地佐辛 mg)Ⅰ 组 4.41±0.76 18.60±5.04 6.92±3.08Ⅱ 组 5.24±0.98# 14.5±3.20 4.66±2.78#

3 讨论

超前镇痛的临床研究多集中在术后镇痛的治疗中,通过局部、静脉及椎管内等途径单独或复合应用局麻药、麻醉性镇痛药、非甾体类药物、NMDA受体拮抗剂等都曾被用于超前镇痛的临床研究中。临床研究中也发现,手术前经静脉或硬膜外预注吗啡、芬太尼、氯胺酮等药品能减轻术后镇痛药的用量,或虽不减少术后镇痛药的用量,但能提高痛阈值或减少术后疼痛的程度。然而,也有的临床研究结果与此不一致,甚至相矛盾,因而尽管基础研究支持超前镇痛,但其临床应用价值尚有争议。V AS评分对照组(术后自控镇痛)术后24hVAS镇痛评分明显不如实验组(超前自控镇痛 ),两组间比较有统计学意义 (P＜0.05)。并且实验组术后三个时间点的 VAS都不大于 5分 ,未见明显强烈疼痛 (V AS＞5)情况发生。这与手术前注入阵痛药有直接的关系且与超前镇痛的作用机理相符合。镇痛药与镇痛的用量如地佐辛与吗啡的比较,目前研究表明人体内阿片受体主要有3种分别是μ、δ、κ受体,其中μ受体被激动会产生脊髓以上镇痛,呼吸受抑制、胃肠蠕动减慢、恶心呕吐曾多等,吗啡主要作用于μ受体产生镇痛作用,地佐辛是一种混合型阿片受体激动拮抗剂,与吗啡的不同是在受体作用谱的不同,佐辛也明显轻于吗啡呼吸抑制,地佐辛其能缓解术后疼痛,其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当。硬膜外腔地佐辛超前镇痛可减弱术后疼痛程度,减少术后麻醉镇痛药的使用量。术后镇痛的效果优且不良反应少。说明硬膜外腔地佐辛超前镇痛是一种安全有效的镇痛方法。

[1]Smith G.The11th world congress of anaesthsiolog y[J].Br J Anaesth,2006,76:479-480

[2]Moiniche A,Kehlet T,Dahl M A.A qualitative and quantitativ e systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief[M].Anesthesiology,2009,96:725-741