rAd-p53基因联合放疗和热疗治疗非手术食管癌的临床观察

王少龙，何依群，姜鹤群，周艳刚，张 杰

（成都医学院第一附属医院肿瘤科，四川 成都 610500）

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，我国的食管癌发病率、死亡率居世界首位，平均每年死亡约15万人。由于早期食管癌无特殊临床表现，大多数食管癌就诊时已属于中晚期，失去了根治性手术切除的机会，自然病程仅6～8个月，5年生成率仅5%～7%[1-2]。即使是分期很早的T1期患者，5年内的复发率也达50%[3]。近10余年来，围绕rAd-p53基因，国内外学者广泛开展食管癌综合治疗研究[4]，而以非手术为主的食管癌综合治疗的研究较少。rAd-p53基因治疗联合放疗和肿瘤深部热疗治疗非手术食管癌的临床研究鲜有报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010-2011年患者资料，入组标准为：(1)经病理确诊的非手术食管癌患者，年龄≥20周岁，胃镜能到达肿瘤部位；(2)肿瘤患者生存质量评分(KPS)≥70分，无严重的器质性病变，无放疗和热疗的绝对禁忌证，无出血倾向，外周血相和肝肾功能基本正常[白细胞(WBC)≥3.5×109/L；血小板(PLT)≥80×109/L；血红蛋白(Hb)≥90g/L]，心电图无明显异常；(3)对生物制剂无严重过敏反应；(4)自愿参研，能主动配合，依从性好，预计存活期≥4个月。共入组患者60例，其中男43例，女17例，年龄31～76岁，平均(55.8±10.3)岁。采用随机单盲法分为单纯放疗组和综合治疗组，每组30例。经统计学分析，两组患者的性别构成、年龄、临床分期、病变部位和病变长度以及两组的平均照射剂量差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两组实验对象有很好的的同质性(见表 1)。

表1 两组患者基本情况比较（例）

1.2 方法 重组人p53基因腺病毒注射液(Recombinant Human Ad-p53 Injection，商品名：今又生)由深圳市赛百诺基因技术有限公司提供。规格：1×1012VP(病毒颗粒)，2 ml/支。生产批号：20100301，序号：8621 8017 2904。单纯放疗组采用常规分割三野等中心照射，2.0 Gy/次，5次/周，总剂量60～70 Gy，平均剂量(62.3±5.1)Gy，每周5次，共6～7周；综合治疗组的平均照射剂量为(61.2±6.0)Gy，同时进行每周一次的经内镜下瘤体内局部注射rAd-p53，连续6周。rAd-p53注射方法：食管病变长度＜6 cm者，rAd-p53的用量为1支，浓度为1×1012VP(病毒颗粒)，每次通过胃镜注射1支；注射前用0.9%生理盐水稀释至3 ml，在瘤体中央及其周围进行多点注射，瘤体中央注射点每次1 ml，瘤体周围注射点每次0.5 ml。食管病变长度超过6 cm者，rAd-p53每次用量为2支，即2×1012VP，不在同一部位重复注射，同时配合每周两次的肿瘤深部热疗，深部热疗机型为：STH-20电容场-高频体外热疗机；每次治疗时间为60 min，共12次。疗效确认在实验结束后2周进行。

1.3 临床观察和检测指标 疗效评价：根据WHO《实体肿瘤客观疗效评定标准》，可测量病灶，完全缓解(CR)：由两次至少间隔4周的观察证实病灶完全消失；部分缓解(PR)：由两次至少间隔4周的观察证实病灶缩小50%以上，同时没有病灶的进展和新病灶的出现；无变化(SD)：病灶缩小不到50%，或病灶增大不到25%；恶化(PD)：病灶增大25%以上，或出现新的病灶。同时在疗效确认时比较两组瘤体长度的平均缩小率。计算两组间的增效倍数(即：综合治疗组瘤体平均缩小率/单纯放疗组瘤体平均缩小率)。治疗前后通过CT断层扫描观察瘤体大小的变化，放疗的毒性反应：重点监测体温，每周查血常规，大小便常规，肝肾功能，电解质和血糖；每两周行一次心电图、X线胸片检查。观察咽和食管的临床症状，包括吞咽困难、局部疼痛、食管溃疡、穿孔、窦道形成等。按WHO常见毒性分级标准评价毒性反应。根据美国放射肿瘤研究中心(RTOG)和欧洲放射肿瘤学(EORTC)1992年制定的急性放射反应评分标准，分为0～4级。

1.4 统计学处理 全部数据，采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，瘤体长度的平均缩小率比较采用t检验(两组方差不齐时采用t'检验)；疗效比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组有效率比较 单纯放疗组总有效率(CR+PR)为53.3%，而综合治疗组的总有效率为90.0%。，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；单纯放疗组仅2例完全缓解，而综合治疗组有7例完全缓解；放疗结束时单纯放疗组和综合治疗组的瘤体平均缩小率为(70.3±25.5)%和(89.6±33.2)%；在疗效确认时，分别为(79.5±28.4)%和(90.7±24.4)%；增效倍数分别为1.22和1.43。结果表明综合治疗组较单纯放疗组有明显的局部控制疗效见表2、表3。

表2 两组患者的疗效比较[例(%)]

表3 两组患者瘤体长度平均缩小率比较(%，±s)

表3 两组患者瘤体长度平均缩小率比较(%，±s)

注：组间比较，▲P<0.05；▲▲P<0.01。

组别 例数 放疗结束时 疗效确认时单纯放疗组综合治疗组30 30 61.5±20.1 79.4±19.5▲64.0±19.3 91.7±22.6▲▲

2.2 两组患者的放疗毒性反应比较 单纯放疗组的放疗毒性反应较综合治疗组明显提高，特别是3、4级的例数明显增加，出现了2例严重的食管穿孔的并发症(经食管支架置入后，继续完成放疗)；经统计学分析，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。表明综合治疗组的放疗毒性反应发生率显著降低，具体见表4。

表4 两组患者的放疗毒性反应[例(%)]

3 讨 论

食管癌的临床治疗效果很不理想，即使是能手术的早期食管癌患者，其5年生存率仍不足50%。非手术食管癌的临床治疗效果就更差。单一的手术、放射、化疗等治疗各有其优点，也均存在其局限性。目前，食管癌的综合治疗大多集中在以手术为中心的综合治疗，主要包括术前辅助化疗、术后辅助化疗、术前放疗和术后放疗以及术前放化疗的联合应用等。而以非手术为主的食管癌综合治疗较少。基因治疗联合放疗和热疗治疗非手术食管癌的临床研究是一种新的尝试。

重组人p53基因腺病毒注射液已在临床应用多年，目前也是唯一用于临床的基因治疗药物。特别是在头颈部肿瘤和鼻咽癌的临床治疗中取得了较好的疗效[5]。p53基因是一种广泛的、最重要的抑癌基因之一，是目前基因研究领域的重点和热点，其在食管癌中的表达率高达61.45%[6]。野生型p53具有抗细胞增生的功能，p53基因突变可损害其DNA结合性和转录因子功能，使其控制细胞周期和细胞增殖的正常功能受到抑制。p53蛋白对癌前病变的DNA损伤可直接修复或通过调控使其恢复正常；对无法修复的受损DNA细胞，p53蛋白则诱导其进入冬眠状态或使其凋亡，预防癌变的发生。有研究人员指出，野生型p53蛋白功能的缺失是肿瘤发生的必要条件[7]。Swisher等[8]报道了rAd-p53联合放疗治疗非小细胞肺癌患者Ⅱ期临床试验，结果显示：在接受治疗的19例受试者中，63%的受试者经病理活检未见肿瘤，而单独放疗组有效率不到20%。治疗完成后3个月复查显示：5%的患者肿瘤完全消退，58%的患者肿瘤部分消退，16%的患者肿瘤停止生长。Shimada等[9]对7例已丧失手术机会的食管癌患者经行局部rAd-p53注射，2次/周，治疗2～5个月后，6例病情稳定。

热疗作为一种新的疗法，在放疗和化疗的联合应用中取得的疗效是肯定的[10]；合理、有效地利用热疗，可以明显提高对常规放疗和化疗不敏感肿瘤的局部控制率。同时，热疗在不增加现有治疗手段毒性反应的基础上，还可有效地缓解全身症状，增加机体免疫功能。合理地运用热疗和放射治疗，可以克服单纯放疗和热疗的缺陷，起到优势互补、协调增敏的作用[11]。因此热疗在肿瘤的综合治疗中具有极大的发展空间。目前，热疗在肿瘤的综合治疗中还处于次要地位，特别是热计量与温度场的计划和控制，治疗区及周边温度的实时非介入性监测技术尚未得到真正解决。热疗和rAd-p53注射液之间的相互作用目前还没有这方面的研究。本实验也观察到rAd-p53注射液联合热疗，极大地减轻了放疗的毒性反应。

综上所述，rAd-p53基因联合放疗和热疗治疗非手术食管癌的近期临床疗效是肯定的、安全的，在减轻单纯放疗的毒性反应和并发症方面也有明显的效果，减轻放疗的毒性反应是否可以增加肿瘤的局部放射剂量，值得临床进一步研究，期远期疗效有待进一步观察。

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