早期康复护理对重型颅脑损伤患者预后的影响

李丽

重型颅脑损伤(traumatic brain Injury，TBI)是指颅脑损伤后昏迷时间6h以上，格拉斯哥评分(GCS)为3～8分或患者伤后24h内意识恶化，再次昏迷6h以上者[1]。近年来由于各种增多的交通事故，TBI的发生率也随之上升，其死亡率高达35%～60%，占全身各种损伤的10%～20%，是造成患者伤残和死亡的主要原因[2-3]。如何最大限度地改善患者预后，提高其治疗后的生活质量，已成为临床探讨的热点。目前相关临床研究认为[4]，早期的康复护理干预可作为治疗的辅助手段，对患者的各项功能恢复有着和治疗同等的重要性，可促进患者的恢复并巩固治疗效果。作者在TBI患者的常规护理中加行了早期康复护理措施，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月～2011年10月期间，在我科同期住院治疗的TBI患者64例，上述入选患者临床诊断均符合TBI诊断标准[5]，就诊时GCS评分为3～8分，头颅MRI和CT检查提示患者颅内有出血、水肿，并伴有广泛挫裂伤，入院治疗后无进行性加重，且入院时不伴有其他重要脏器或组织的严重合并伤。将上述入选患者随机均分为对照组和观察组各32例，对照组男20例，女12例；年龄22～63岁，平均年龄（37.4±13.6）岁；入院时平均GCS评分为（4.5±2.7）分。观察组男18例，女14例；年龄25～67岁，平均年龄（40.2±15.8）岁；入院时平均GCS评分为（4.2±2.3）分。两组入选患者在性别构成及年龄、就诊时的平均GCS评分、颅脑损伤的严重程度、患者的基础状况等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，入选的病例资料具有可比性。

1.2 护理方法

两组患者均根据病情变化，给予手术治疗及抗感染、抗休克、吸氧、激素治疗、营养神经等治疗措施。对照组患者给予常规的专科护理措施，观察组患者在病情稳定后24～48h即施行早期康复护理:①促醒护理:可采取多种促醒措施，如反复呼唤患者姓名、对患者朗读文章、将昏迷患者当做清醒者对待与其谈话，每次均持续30min；向患者播放轻柔音乐，每次持续30min；用40℃左右的温水擦洗并按摩患者全身，2～3次/d，15min/次；②功能护理:对于昏迷患者，保持患者的关节及肢体的功能位；对于清醒患者，维持正确的卧床姿势，腕关节背屈约40°，肘关节屈曲约90°，踝关节背伸90°，髋关节伸直防止其下肢外旋；随着患者病情进展，逐步进行关节运动，按照由大到小的顺序，2～3次/d，15下/次；③感官护理:采用鲜艳的图片或手电筒对患者进行视觉刺激，3～4次/d，15min/次；采用糖、醋、盐、辣椒等对患者进行味觉刺激，3次/d；用香水、大蒜等对患者进行嗅觉刺激，3次/d；④能力护理:鼓励患者主动完成简单的日常活动，如进食、脱穿衣、梳洗等；并鼓励患者循序渐进的完成简单活动，如翻身、坐起、站立、步行等。

1.3 临床观察内容及评价标准

治疗3个月后随访两组患者，采用Barthel指数评价其日常生活能力[6]；同时根据以下标准评判患者神经功能恢复情况[7]:①完全恢复:患者能够独立生活，生活能够自理，完全或部分恢复治疗前的劳动能力；②基本恢复:患者基本够独立生活，部分生活能够自理；③不全恢复:患者只有小部分生活能够自理，生活需要别人监护；④不能恢复:患者不能独立生活，完全依赖别人的照顾。将完全恢复和基本恢复病例合计为神经功能恢复满意病例。

1.4 统计学处理

应用SPSS16.0软件进行分析，计数资料采用百分率表示，组间比较行x2检验；计量资料采用±s表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗3个月后两组患者Barthel指数比较

两组患者就诊时Barthel指数比较，差异无统计学意义（t=0.426，P＞0.05）；治疗3个月后两组患者Barthel指数比较，差异有统计学意义（t=1.862，P＜0.05），观察组优于对照组。见表1。

表1 治疗3个月后两组患者Barthel指数比较(±s)

表1 治疗3个月后两组患者Barthel指数比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 就诊时Barthel指数 治疗3个月后Barthel指数对照组 32 33±9 66±11观察组 32 31±9 76±12a

2.2 治疗3个月后两组患者神经功能恢复情况比较

治疗3个月后两组患者神经功能恢复满意率分别为40.6%和65.6%，神经功能恢复满意病例比较，x2=4.016，P＜0.05，差异具有统计学意义，观察组优于对照组。见表2。

表2 治疗3个月后两组患者神经功能恢复情况比较[例（%)]

3 讨论

TBI的病情严重，死亡率及致残率高，据临床相关报道，TBI患者存活率约为33%，死亡率约为67%，经临床治疗后只有约20%的患者恢复良好，有13.3%的患者中残至重残，甚至部分患者植物生存。随着神经外科治疗水平的提高，目前大部分TBI患者经外科治疗后能够幸存下来，但常常伴有程度不同的功能障碍。根据生理学相关理论，中枢神经系统经损伤后是不能够完整复原的，但通过临床观察发现，部分中枢神经损伤患者通过残留的部分神经功能的重新代偿，能够恢复部分损伤的神经功能。康复护理能够改善TBI患者的机制为：①对患者脊神经后角加强了的感觉传导输入，感觉传导输入上行后可刺激大脑皮层代偿的重建；②可改善患者损伤脑组织的缺氧缺血状态，防止脑损伤的继发性加重。目前相关临床研究认为，应在患者病情稳定后即施行康复护理，这样能够通过早期促进建立脑组织的侧支循环及患侧和健侧脑组织的重建和代偿，充分发挥脑组织的“可塑性”；同时阻止缺氧肿胀导致的大量细胞死亡，避免或逆转某些脑组织的继发性损伤[8]。

孙梦霞和陈路[9]认为，TBI患者的早期康复护理应在患者神经系统症状不再恶化、各项生命体征稳定后的48h之内进行，施行康复护理的时间越早，患者肢体出现随意性运动的时间则越早，身体功能恢复的越好；随着康复护理开展的延迟，康复护理的效果呈递减趋势。尚翠侠等[10]通过对64例TBI后伴有偏瘫的患者分组临床观察发现，经早期康复护理后的患者在患者的运动功能、平衡功能和日常生活能力方面，均较未经早期康复护理的患者明显提高，说明早期康复护理在TBI患者临床治疗后的恢复中具有极为重要的临床意义。

本研究结果表明，早期康复护理可显著改善TBI患者的临床预后，与经常规专科护理的TBI患者相比，两者在治疗3个月后的Barthel指数和神经功能恢复满意率方面比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，说明对TBI患者施行早期康复护理，可显著改善患者治疗后的日常生活能力，促进患者神经功能的恢复。有效的防止受损脑组织的继续性加重，加强了患者健侧脑组织的重建与代偿作用。因此，在TBI患者临床治疗过程中，积极施行早期康复护理措施可显著改善患者的预后。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:武汉科学技术出版社，1998:284.

[2]胡继实，朱新洪，王峰，等.重型颅脑损伤患者的早期康复治疗[J].中国康复理论与实践，2007，13(2):162-164.

[3]周学萍.重型颅脑损伤诊治进展[J].当代医学，2011，17（28）：20-21.

[4]干海英.康复护理对颅脑外伤患者运动功能和ADL的效果分析[J].安徽医药，2007，11(7):653-655.

[5]江基尧，朱诚，罗其中，等.颅脑创伤临床救治指南[M].2版.上海:第二军医大学出版社，2003：70.

[6]于兑声，恽晓平.运动疗法与作业疗法[M].北京:华夏出版社，2002:472-481.

[7]聂春梅，高亮.脑卒中患者早期康复护理体会[J].实用神经疾病杂志，2005，8(2):108-109.

[8]胡晓华，喻森明.重型颅脑损伤患者早期康复治疗临床疗效观察[J].浙江临床医学，2008，10(10):1315-1316.

[9]孙梦霞，陈路.重型颅脑损伤术后偏瘫肢体的早期康复护理[J].实用预防医学，2010，17(4):795-803.

[10]尚翠侠，李强，侯海涛.早期康复治疗对重型颅脑损伤偏瘫患者肢体功能及日常生活能力的影响[J].中国康复医学杂志，2002，17(2):110-111.