膀胱癌治疗方法的选择

林文彬

膀胱癌是泌尿生殖系统的高发性恶性肿瘤，据已发表的统计数据表明，发病率高居男性肿瘤病变第4位，女性肿瘤第9位。其中，约75%～85%的膀胱癌属于非肌层浸润性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC），尽管NMIBC总体预后较好，但其中约70%可能复发，1%～45%的患者可能在数年内进展肌浸润性膀胱癌。为此，本文拟针对当前非肌层浸润性膀胱癌治疗的两种主要手术方法：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）、钬激光膀胱肿瘤切除术（HOLRBT），进行文献研究与Mate分析，通过大范围的临床实验结论研究来评估不同术式对于膀胱癌的治疗效果及预后风险，以更好地指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在相关文献中筛选所需资料信息，筛选内容应包括：

研究类型：以钬激光膀胱肿瘤切除术（HOLRBT）与经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）为手术干预措施的临床随机对照试验或回顾性病例研究；

结局指标：①住院评价指标：住院时间、膀胱冲洗例数与导尿管留置时间；②并发症指标：膀胱穿孔、闭孔神经反射等并发症发生率；③随访指标：术后肿瘤复发率。

排除标准：采用其他治疗措施；两种术式联用的治疗方案；无对照组的回顾性临床实验；历史对照或非随机对照实验：叙述性研究或专家意见。

1.2 方法

通过计算机检索维普医药信息资源系统V6.32、EMBASE、Cochrane图书馆中国期刊全文数据库及中国循证医学中心数据库(CEBMCCD)；手工检索《中华泌尿外科杂志》《现代泌尿外科杂志》等中文泌尿外科期刊，对所得文献的RCTs进行手工检索。经文献筛选与质量评价，确定检索文献中的随机对照试验RCTs是否符合本组研究纳入标准并提取数据。

1.3 统计学方法

依据Cochrane系统评价对筛选出的研究资料进行整理，检校数据，采用Review Manager4.2统计学软件作Meta分析。疗效应量同时采用区间估计和假设检验，计数资料采用RR，计量资料采用WMD，区间估计均采用95%CI；假设检验采用μ检验，用Z值和P值表示，P＜0.05时表示疗效差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

以“钬激光”“经尿道膀胱肿瘤电切术”作为关键词搜索，初检出文献57篇，经引文和摘要阅读，排除重复试验、综述等文献11篇，阅读全文后，最终纳入7篇RCTs文献[1-7]，发表年代均在2005～2011年之间，均符合本文研究的基本特征。各文献研究的基本情况见表1。从抽取文献的基线状况比较来看，各研究中试验组与对照组基线均衡性较好，具有可比性。

表1 纳入Meta研究的基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 住院评价指标

（1）住院时间：本组病例研究中，共2篇RCTs[6-7]统计了住院时间，HOLRBT治疗263例，TURBT治疗251例，异质性检验（P=0.35，I2=0%）证实二者具有同质性，合并统计量（Z=14.34，P＜0.0001），HoLRBT组住院时间明显短于TURBT组，差异存在显著性统计学意义。

（2）膀胱冲洗例数与导尿管留置时间：膀胱冲洗次数报道文献[2-5]合并统计量（Z=2.50，P=0.004），导尿管留置时间报道文献[6-7]合并统计量（Z=9.17，P＜0.0001），表明，两组数据差异存在有统计学意义，HOLRBT组膀胱冲洗次数、尿管留置时间均明显低于TURBT组。

2.2.2 并发症指标

由表2可见，经固定效应模型检验发现，两组发生膀胱穿孔例数比较存在统计学意义（Z=6.25，P＜0.0001），HOLRBT组膀胱穿孔例数仅为4例，显著低于TURBT组(40例)。表3也证实，HOLRBT组闭孔神经反射例数明显低于TURBT组，其中，HOLRBT组未发现闭孔神经反射病例，TURBT组则发生392例，两组比较差异存在显著性统计学意义（Z=4.26，P＜0.0001）。

2.2.3 随访指标

本组病例研究文献均报道有原位复发例数、术后短期复发率（0.5a～1a），文献研究间无统计学异质性(P=0.27，I2=21.6%)。其中HoLRBT复发例数共68例，TURBT组50例，采用固定效应模型行Meta分析证实，HoLRBT组肿瘤原位复发率低于TURBT组(Z=2.11,P=0.04)。见表4。

3 讨论

本组病例研究表明，相较于膀胱肿瘤电切术，钬激光术具有术后膀胱冲洗例数少、尿管留置时间短，术后并发症风险较低、原位癌复发率低等优势。

住院时间方面：住院时间是评价膀胱癌围手术期疗效的综合指标，治疗方法、手术时间长短、术后膀胱冲洗、导尿管留置时间等因素均可能对患者住院时间构成严重影响。相比较来看，HoLRBT组围手术期疗效较为明显，其可能机制在于：①经尿道钬激光切除术（HoLRBT）手术视野清晰，手术创面小，术中出血量少，多数无需术后膀胱冲洗；②由于HoLRBT术具有手术创面小与钬激光止血特性的优势，手术失血量与血尿量低，自然缩短导尿管留置时间。本文样本病例的Meta分析也证实，HoLRBT组住院评价指标包括膀胱冲洗例数、导尿管留置时间等均明显优于TURBT术式。

表2 HoLRBT术式与TURBT术式膀胱穿孔例数的Meta分析

表3 HoLRBT术式与TURBT术式闭孔神经反射例数的Meta分析

表4 HoLRBT术式与TURBT术式原位癌复发例数的Meta分析

并发症方面：HoLRBT组钬激光不会产生电流与电场效应，脉冲时间远低于组织热传导时间，可保证手术视野与解剖层次的清晰度，达到完整切除肿瘤与无血切割的手术效果，使闭孔神经不致受到明显刺激，并避免了电切镜灼伤尿道外口致尿道狭窄的可能风险。此外，钬激光内切开深度可控性更强，可防止因穿透深度控制失当发生膀胱穿孔。

术后原位癌复发率方面：本组研究Meta分析表明，HoLRBT组肿瘤原位复发率低于TURBT组（Z=2.11，P=0.04），这与学术界的研究成果基本一致[8]。出现此类情况，其理论依据和可能机制包括如下几方面内容：①钬激光切割组织可对淋巴管形成封闭作用，杜绝了膀胱癌细胞扩散、转移的渠道，而非电切术对肿瘤组织所处淋巴管的开放式切除；②钬激光手术术野清晰，组织解剖、分离的精确度更高，对癌细胞的完整切除更具保障性；③钬激光可汽化破坏癌细胞结构，免疫学理论认为，碎裂的肿瘤细胞可作为体内抗原形成主动免疫的作用[9-10]。

综合上述，钬激光膀胱肿瘤切除术（HoLRBT）应用于膀胱癌治疗能够有效防止传统TURBT治疗导致的肿瘤切除不彻底、癌细胞种植转移等问题，并发症风险及原位癌复发率明显低于TURBT术式，安全有效，是膀胱癌临床治疗的可靠的微创术式，临床应用前景广阔。

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