LMCA两种治疗方式比较及临床分析

曾海 刘宇

冠心病发病率随着工作压力、人口老龄化的加深逐年上升，在临床治疗方面对冠心病的治疗可分药物、介入、手术治疗三方面。如何在临床工作中针对个体、以患者治疗效益最大化，治疗最优化是临床工作者所遇棘手问题之一[1]。截取我科2009年5月～2011年2月因LMCA而住院接受治疗患者，探究在LMCA患者中行相关治疗的利弊程度。现汇报如下。

1 资料及方式

1.1 临床资料

截取我科2009年5月～2011年2月因LMCA而住院接受治疗患者，按随机数字表共抽取200例患者，其中PCI术治疗患者100例，CAGB患者100例。PCI组：男80例，女20例；年龄55～79岁，平均62.8岁；病程1～5年，平均病程2.2年；其中合并高血压88例，吸烟22例，高脂血症10例，脑梗死13例，COPD8例，家族病史2例。CAGB组：男72例，女28例；年龄54～76岁，平均61.1岁；病程1～6年，平均病程2.5年；其中合并高血压75例，吸烟35例，高脂血症17例，家族史3例，糖尿病2例，脑梗死1例。两组患者间高危因素及临床基本资料间差异对本研究不造成干扰性影响。

1.2 干预方式

入院后予相关辅助检查，明确病例首要诊断，确立干预方式，予冠心病患者常规入院护理，药物予抗血小板、降脂、调控血压、受体阻滞剂、钙拮抗剂治疗。PCI组患者予PCI术治疗，CAGB组予CAGB手术治疗。术毕均予心电监护、预防并发症、支持、对症治疗。

1.3 评价指标

比较两组患者间治疗出院时及随访9个月后情况比较。对心脑血管事件（MACCE）包括：卒中、死亡、心肌梗死情况及因缺血事件导致患者必须通过靶血管血运重建（TVR）行对应治疗的患者治疗结局进行汇总并做相关分析。

1.4 统计学方法

将本组研究所涉及计算数据输入SPSS 13.0行统计学分析，如结果提示P＜0.05,差异有统计学意义。

2 结果

两组患者出院记录点两组患者治疗结局情况、住院时间及住院费用比较：死亡及心肌梗死发病例数为0,P＞0.05；住院时间：t=3.98,P＜0.05；住院费用：t=181.03,P＜0.05。住院时间、费用差异有意义。详见表1。

表1 两组患者出院记录点两组患者治疗结局情况、住院时间及住院费用比较

随访9个月后两组患者治疗结局情况比较：MACCE:=0,P＞0.05；TVR:=5.15，P＜0.05；随访9个月后两组患者MACCE治疗差异存无统计学意义，TVR组间差异存统计学意义。详见表2。

表2 随访9个月后两组患者治疗结局情况比较

3 讨论

随着微创外科技术及显微技术提升，CAGB技术及PCI术在冠心病患者中取得良好的治疗效果。据相关文献报道CAGB术后10年移植血管畅通率为50%，随着介入技术治疗普及趋势化部分患者接受PCI程度较CABG高，两种术式各有优越性[2]。作为一名临床医务人员如何更合理地选择患者最优治疗至今尚未有临床结论。现笔者结合自身临床工作对两种治疗方案有如下几点体会。

CABG与PCI治疗方法均为再血管化治疗：一方面能缓解症状，另一方面能提高预后满意度，延长患者生存时间。在临床检查行冠状动脉造影时提示狭窄，但患者无心肌缺血症状时，不需强制性“清除”某个存在但毫无临床意义狭窄部位。此时应对患者应用稳定狭窄药物治疗并定期复查。心肌缺血与临床症状及生存率并非一定相关，而与心肌缺血程度严重性呈直线关系[3]。对患者实施CABG或PCI判定适应证的原则为：狭窄度及缺血度越严重，行PCI及CABG的必要性越大。

确定患者适应症之后，需严格选择治疗干预方式。结合本组研究中左主干处分叉部存在狭窄；弥漫血管内变化；PCI器械无法探及处；血管瘤样扩张为患者选择CABG的适应证。非左前降支近端病变严重狭窄，单支、边支血管不相累及的局限性狭窄，血管内径检查提示大于3毫米为患者选择PCI的适应证[4]。处于两者间患者两种干预方法均适合。而作为心血管医务工作者，在对患者行PCI治疗前，常考虑如下几个问题，患者血管内狭窄及闭塞处是否均能成功扩张？干预把握性及危险性如何？并发症发生最为严重后果需如何应对？近、远期效果是否满意？患者是否能承受相关费用？

在临床工作中，常出现左主干并发多支血管病变患者，对该类患者需尽量争取完全性再血管化，对因医院技术因素而不可在PCI治疗下完全再血管化患者，在行CABG危险性较低时，考虑予CABG治疗。值得关注的是，三支病变亦有较大差异，如三支病变处出现一支严重性狭窄，考虑其为“罪犯血管”可能性大，而其余血管病变程度低或血管心肌支配范围小时考虑行PCI[5]。如三支病变均提示局限性病变时，更应首选PCI。

在多支性血管病变患者中CABG常为首选，但在一下情况中行CABG治疗中危险性大于PCI：年龄高于75岁，肥胖，女性，弥漫性远端病变，射血分数＜0.4，出现肺、脑、肾相关疾病。需对患者弥漫性病变提高警惕，外科手术常因此拒行CABG，但该病灶在PCI亦为相对性禁忌；对该类患者行PCI需争取快速完成操作，减低缺血时间。

结合本组例研究，PCI组及CAGB组出院时无死亡、心肌梗死患者，住院时间CABG组较PCI长（2.0±1.2）d，住院费用多（2949.9±100.7）元。PCI组患者MACCE2例，CAGB组2例，差异无统计学意义。TVR比较中，PCI组9例，CAGB1例，行统计学分析提示，差异有意义。患者经PCI组治疗住院时间短、治疗费用少，随访9个月后提示PCI组中TVR发生率高，两组MACCE发生率无差异性。

PCI治疗的劣势为病变处再次狭窄，经药物涂层支架可有效解决此缺陷。需警惕药物涂层支架亦并发新问题，例如：血管壁与支架离分，冠状动脉瘤发生，冠状动脉外向性膨出，支架处血栓形成。该类问题需及时与患者讲述，排除治疗后并发症引起的患者不满性医疗纠纷。

随着血运重建认识的进一步认识，对PCI患者治疗提出了新认识。造影后即行PCI术（AD HOC PCI）在38000例回顾性研究中发现，30%患者如果行CABG治疗效果更佳。患者在接受治疗策略前需充分知晓该干预的近期及远期相关风险。并留存相当的时间给患者决策。在MVD（多支血管病变）患者中策略选择更应该由医院心脏小组讨论决定。在NETE-ACS患者中，需根据GRACE评分做患者首选病情评估，如评分大于140者，应尽快在接诊当天内行急诊造影检查，相对低危患者可推迟至入院3d后，待病情稳定程度高时继续检查。在STEMI患者中，更需开通治疗绿色通道，快速行PCI予建立24h/d、每周7d的应激系统并增取在1h内开始PCI治疗，对需溶栓患者，在急救过程中快速且准确行溶栓剂量计算。在排除心源性休克后，直接、补救、溶栓后PCI治疗需仅限于对开通罪犯血管的治疗范围中，并需提高对不存在血流动力障碍患者的关注度，避免对该类患者应用球囊反搏治疗。

综上所述，PCI及CABG均为冠心病治疗中疗效确切方式[6]。通过9个月治疗后随访提示，PCI组对CABG在MACCE发生率无存在明显差异，为了更合理综合治疗，需根据患者具体病情及经济能力选择合适干预方式。

[1]Erglis A,Narbute I,Jegere S.Left main coronary artery disease in 2011:CABG or PCI?[J].Minerva Med,2011,102(5):381-390.

[2]Yaginuma K,Kasai T,Miyauchi K,et al.Propensity Score Analysis of 10-Year Long-term Outcome After Bypass Surgery or Plain Old Balloon Angioplasty in Patients With Metabolic Syndrome[J].Int Heart J,2011,52(6):372-376.

[3]Soran O,Manchanda A,Schueler S.Percutaneouscoronary intervention versus coronary arterybypasssurgery in multivessel disease: a currentperspective[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,8(6):666-671.

[4]Leesar MA,Satran A,Yalamanchili V,et al.The impact of fractional flow reserve measurement on clinical outcomes after transradial coronary stenting[J].EuroIntervention,2011,7(8):917-923.

[5]Daemen J,Boersma E,Flather M,et al.Long-termsafety and efficacy of percutaneous coronaryintervention with stenting and coro-nary artery bypass surgery for multivessel coronary artery disease:a meta-analysis with 5-year patient-level data fromthe ARTS,ERCA-II,MASS-II,and SoS trials[J].Circulation,2008,118:1146-1154.

[6]邱清华,彭玉玺,齐昕,等.步长脑心通和辛伐他汀预防冠心病合并糖尿病冠状动脉支架内再狭窄的疗效观察[J].当代医学,2010,16(5):29-30.