微创经皮肾镜取石术后发热的相关因素及护理

杨贞 苏依莱

（广西壮族自治区人民医院泌尿外科，广西 南宁530021）

微创经皮肾镜取石术（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）具有创伤小、清石率高等特点，已在临床上得到广泛应用。但mPCNL术后并发症比较常见，其中术后发热最常见。mPC－NL术后发热发生率高达25.8%～37.0%［1］，不仅延长了患者住院的时间，增加住院费用，严重时可导致感染性休克，甚至死亡。本文回顾分析2009年11月～2010年5月对102例上尿路结石患者行mPCNL术后28例发热（体温＞38.5℃）的相关因素，并提出护理措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组102例，男68例，女34例。年龄16～73岁，平均46.5岁。所有患者经尿路平片（KUB）、排泄性尿路造影（IVP）和B超等检查，均确诊为上尿路结石。其中单纯肾结石87例，肾结石合并输尿管上段结石15例。68例患肾有不同程度积水，70例结石表面积＞6cm2，有体外震波碎石史9例。均无严重心肺疾病、糖尿病、肾功能不全等。尿白细胞（＋）～（＋＋＋＋）53例，术前尿培养阳性15例。

1.2 资料收集 制定统一调查表格，包括患者术前血尿常规、中段尿培养、结石大小、部位、肾积水程度，以及术中出血量、手术时间、肾盂内压、灌注液量、生命体征，术后有无发热（体温＞38.5℃为发热）、发热的时间、程度、原因及病原学检查、并发症等，由专人统一填写。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件，采用χ2检验进行统计学分析，对每一个相关因素进行分析，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

本组28例患者术后体温＞38.5℃＜39℃21例，体温＞39℃＜40℃6例，体温＞40℃1例。发热发生率为27.5%。发热持续时间1～10d，平均3.8d。感染性休克1例，无死亡病例。经给予降温对症处理及调整抗生素等治疗后，均治愈出院。分析术前有无尿路感染、肾积水程度、肾结石大小、术中出血量、手术碎石持续时间、灌注液量等对mPCNL术后发热的影响（表1）。

表1 术后发热相关因素分析比较

3 讨论

3.1 影响mPCNL术后发热的因素分析

3.1.1 尿路感染 术前未得到有效控制的尿路感染是引起mPCNL术后发热甚至全身炎性反应综合征最重要的因素之一［2］。本资料显示，术前有肾积水、结石表面积＞6cm2，是mPCNL术后发热的危险因素。泌尿系结石往往合并感染，特别是较大结石，以感染性结石为主，如鸟粪石及铸型结石。尽管中段尿细菌培养阳性率比较低，结石细菌培养阳性率明显高于中段尿细菌培养。Mariappan P等［3］对54例PCNL患者分别进行中段尿、肾盂尿及结石细菌培养，阳性率分别为11.1%、20.4%、35.2%。结石是细菌的软载体，平时肾盂壁没有损伤的时候，对细菌有一定的抵抗力，但是mPCNL时，由于穿刺和碎石等操作，使肾盂壁的正常结构受破坏，细菌或毒素容易进入血液，引起术后发热。本组观察发现，28例的发热患者中，19例（67.9%）尿管或肾造瘘管尿液白细胞（＋）～（＋＋＋＋），9例可见尿液混浊脓稠，或有白色絮状物。尿管或肾造瘘管尿液病原学检查28例，培养出大肠埃希菌3株，葡萄球菌属2株，铜绿假单胞菌、假丝酵母菌属各1株。可见mPCNL术后发热主要是由于尿路感染引起的。

3.1.2 肾盂内压力和灌注液吸收 人体吸收含有细菌或内毒素的灌注液，可能导致mPCNL术后发热，甚至尿脓毒症的发生。经皮肾通路打破了尿路上皮的完整性，暴露了静脉和淋巴管道，当肾盂内压＞30mmHg，会引起肾盂静脉－淋巴管返流。肾结石和尿路感染病史也可能影响黏多糖层的完整性，使液体更容易被吸收［4］。传统mPCNL由于工作通道较大，手术时采用“自然重力灌注法”，压力≤40cmH2O，即可满足手术需要。术中使用的灌注液量偏少，约10～20L，术中灌注液吸收量少。近年来，mPCNL已广泛应用于上尿路结石的治疗，mPCNL中，由于使用的镜体较小，为了有效地保持视野清晰、加快碎石排出和提高手术效率，必须使用高压灌注泵保持肾盂高压灌注，来克服工作腔道变小所造成的阻力增加。术中应用的灌注压力一般为150～250mmHg，使用的灌注液量高达20～40L［4］，灌注液吸收更加明显。钟文等［5］在mPCNL术中测定的肾盂内压显示，灌注液吸收的程度与灌注液的总量、手术时间、灌注流速密切相关。总手术时间过长、肾盂内高压（≥30mmHg）累计时间＞50s，可能会引起术后发热、菌血症，甚至是感染性休克。本组患者手术持续时间＞2h、灌注液量＞30L，在发热组与无发热组中的差异有显著意义（P＜0.05）。特别是术中损伤、血管开放、出血量大者，液体容易经肾盂逆流而进入血液细菌及其内外毒素可通过逆流而进入血液，从而引起术后发热等不良后果。

3.1.3 其他因素 （1）术后引流不畅，如碎石、血凝块堵塞肾造瘘管和输尿管引起梗阻，肾造瘘管或双J管本身移位引起梗阻；（2）术中刺穿肾脏收集系统或输尿管，导致尿液外渗到肾周或腹腔，如肾周血肿、腹腔积液，容易导致细菌性感染；（3）手术损伤周围脏器导致感染，如肠管穿孔并继发感染。

3.2 mPCNL术后发热的护理措施

3.2.1 （1）做好病人的心理护理，讲明发热的原因，以消除病人焦急恐惧的心理；（2）注意休息，保持病室安静，向病人解释高热期应卧床休息的重要性，体温恢复正常可适当活动；（3）补充营养和水分，发热时机体可丧失大量水分，术后6h即可进食清淡易消化的高热量流质、半流质饮食，以保证机体基础代谢所需，饭后漱口，保持口腔清洁。鼓励病人多喝水，补充水分，防止体温骤降、脱水而引起虚脱；（4）进行皮肤护理，温水擦身，尤其是出汗时，应及时用温水擦后揩干，勤更换湿衣湿裤，勤翻身，以免皮肤受压、损伤，保持被服干燥清洁，使病人舒适；（5）降温措施，密切监测体温变化，每4h测体温1次。mPCNL术后体温超过38.5℃即给予物理降温。如用35%酒精擦浴，头部冰敷冰袋降温等。应用冰袋降温时，注意冰袋外面用毛巾包裹，以防冻伤皮肤。体温超过39℃时，给予药物降温，必要时使用小剂量激素，如地塞米松10mg静注，并观察用药后反应。降温30min后，复测体温，密切观察其他生命体征；（6）积极采集血、肾盂尿培养和药敏试验，有针对性地使用抗生素。

3.2.2 肾盂造瘘管及导尿管护理 mPCNL术后常规放置肾盂造瘘管，不仅可保持引流通畅，减少术后感染，降低尿外渗的发生，还有利于肾穿刺通道愈合，尤其是明显出血时，可以夹管止血［2］。另外，对有结石残留者，可为再次mPCNL提供操作通道。定时挤压肾造瘘管及尿管，防止血凝块、碎石堵塞管腔，以保证尿液引流通畅和碎石的排出。严密观察造瘘管周围敷料情况，如发现周围瘘尿，敷料潮湿，则应考虑有血块或碎石堵塞造瘘管，可向远端挤压管道或抽吸生理盐水低压冲洗，导尿管堵塞时，行膀胱冲洗，以恢复其通畅引流，保持肾内低压状态。肾造瘘引流袋应低于肾脏的位置，尿袋应低于耻骨联合的位置，及时倾返引流液，勿超过引流袋的2／3量，防止引流液返流。术后引流管引流欠畅通，排除由于管腔堵塞外，应及早行B超或KUB检查，了解肾造瘘管及双J管位置是否良好，必要时进行输尿管镜探查和重新置管。本组患者中，其中1例以气囊肾造瘘管注水3～5ml后可压迫通道止血，但气囊充水过大，造成肾盂、肾盏的尿液引流不畅；1例是由于多次穿刺术后出血量较大，血凝块堵塞，尿液引流不充分；1例双J管移位，在输尿管镜下重新置管，通畅引流后，2例体温在术后第3天和1例在第4天降至正常。

3.2.3 预防感染性休克的发生 文献报道［3］，mPCNL相关尿脓毒症的发病率为0.2%～1.5%，病死率为20.0%～40.0%。为避免mPCNL术后可能发生严重感染导致的感染性休克，存在以下情况者，术后应对患者密切观察，并及时给予对症处理，防止感染性休克发生［4］：（1）术前尿路感染未完全控制者，或尿培养结果提示特殊类型细菌感染者，如铜绿假单胞菌等；（2）结石病史较长伴有反复下尿路感染的患者（特别是女性患者）；（3）患者体温出现过低（＜35℃）或高热（＞38.5℃），或出现不明原因的心率过快（＞120次／min）；（4）手术时间较长者；（5）术中失血量较多者（＞800～1 000ml）。术后全套心电监护，动态监测患者生命体征及氧代谢功能和神志变化。动态检查血常规，如果术后患者血红蛋白稳定而白细胞升高明显，提示感染性休克可能性大。一旦出现寒战高热、脉搏加快、血压下降，要立即通知医师，同时给予抗休克治疗。本组1例患者术后2h出现寒战、烦躁、呼吸急促，体温＞39.5℃，血压＜90／60mmHg，心率＞120次／min，呼吸＞30次／min，血氧饱和度＜90%，血 WBC＞20×109／L以上，伴意识模糊等休克症状改变，立即开放深静脉通道，快速补充有效循环血容量，依据抗休克补液原则迅速扩容，根据血气分析结果适量补充5%碳酸氢钠溶液，以纠正酸中毒，应用血管活性药物多巴胺针100mg加入5%葡萄糖液250ml于输液泵输入，维持血压，给予面罩纯氧辅助呼吸，维持血氧饱和度＞95%以上。积极配合采集血、肾盂尿培养和药敏试验，给予注射用美罗培南2g，1次／12h。在使用抗生素的同时，给予糖皮质激素地塞米松10mg静滴。经积极抗休克感染治疗后，体温于第5天降至正常。

3.3 预防mPCNL术后发热措施

3.3.1 尿液病原学检查 mPCNL术前应常规行中段尿培养和药物敏感试验，对于术前有尿路感染者，特别是有肾积水患者，应结合患者的病情，比如有无发热、腰痛，血、尿白细胞有无升高，必要时给予逆行插管或肾穿刺引流，如有明显脓尿者，需行肾盂尿培养及药物敏感试验，留置肾造瘘管充分引流，选择敏感抗生素积极治疗，待炎症控制后，方可手术。

3.3.2 预防性使用抗生素 对于术前有尿路感染的患者及较大结石者应予足够重视，增加术前预防性抗生素及术后抗生素的用量和时间，以减少术后系统性感染的发生。有研究表明［5］，氟喹诺酮类药物是首选。对于直径≥2mm的结石及肾盂肾盏系统扩张积水患者，术前1周口服环丙沙星250mg，2次／d，可减少术后上尿路感染和全身炎性反应综合征。

［1］ HosseiniM M，Basiri A Moghaddam S M Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghorn stone and incidental purulent Fluid suggestive of infection［J］.J Endourol，2007，21（2）：1429－1432.

［2］ 安瑞华，甘秀国.经皮肾镜取石术的有关问题［J］.中华泌尿外科杂志，2010，31（8）：509－510.

［3］ Mariappan P，Smith G，Bariol SV，et al.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy：a prospective clinical study［J］.J Urol，2005，173（5）：1610－1614.

［4］ 蓝志相.经皮肾镜取石术中大量高压灌注液对患者的影响［J］.中国医学文摘，2008，17（2）：88－90.

［5］ 钟文，曾国华，杨后猛，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究［J］.中华泌尿外科杂志，2008，29（10）：668－671.