血液系统疾病合并侵袭性真菌感染患者的护理

刘俊

（华中科技大学同济医学院附属普爱医院血液风湿科，湖北 武汉430033）

在国际上，侵袭性真菌感染范围在3%和20%，平均为9%［1］。由于其患病率、发病率和致命性，侵袭性真菌感染仍然是一个大问题［2］。本文探讨血液系统疾病合并侵袭性真菌感染患者的人性化护理方式及其效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2005年2月～2011年2月共计80例血液系统疾病患者，其中，男46例、女34例，年龄14～72岁，平均35.3岁。其中急性髓细胞白血病（AML）28例，急性淋巴细胞白血病（ALL）20例，非霍杰金淋巴瘤（NHL）8例，慢性粒细胞白血病（CML）6例，NHL／ALL及重型再生障碍性贫血各4例，慢性淋巴细胞白血病（CLL）、多发性骨髓瘤（MM）、组织胞浆菌病、免疫性血小板减少合并中枢神经系统新型隐球菌感染、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）各2例。根据血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则［3］，将入选病例分为确诊8例：分别为曲霉菌4例（经组织活检证实）、中枢神经系统新型隐球菌感染2例、组织胞浆菌感染2例；临床诊断侵袭性真菌感染8例（胸部CT有新月形空气征且痰培养真菌阳性）；拟诊20例（胸部CT影像学）；经验性治疗44例（肿瘤化疗，长期应用激素治疗，广谱抗生素治疗3～5d无效者）。

1.2 方法

1.2.1 护理措施 加强有效的医院感染控制服务，通过前瞻性的监控方法，包括从入院到出院后的后续护理服务。（1）计划一天的输液治疗；（2）评估计划每天输液的病人。如果符合标准（白血细胞计数低于30 000细胞／L时，CD 33加急性髓系白血病，肝功能检查在正常范围内，且没有危及生命的感染），准备输液；（3）采取措施，避免某些化疗药物的降解。护士应熟悉化疗药物使用的问题，熟悉新剂型，懂得使用药物的正确方法，知道潜在的副作用，并在护理中及时处理。此外，护士应指导患者及其家属在治疗过程中了解可能出现的副作用。感染患者均使用两性霉素B，首次剂量5mg／d，避光8～12h，缓慢静脉滴注，逐日加量，至25～50mg／d，疗程8～66d。

1.2.2 监测和干预（表1） 仔细监测患者。表1为常见的副作用和相应的护理措施。生命体征（即：体温、脉搏、呼吸和血压）在基线，应立即结束输液。4h的治疗后，重复这些测量。按照操作规程取血培养和大小便培养标本。畏寒者给予温暖的毛毯。如果持续发热和寒战，患者应住院继续观察，进一步干预。3或4级非血液学输液相关的不良事件是罕见的，但可以包括畏寒、发热、低血压、高血压、高血糖、缺氧、呼吸困难，应尽力减少输液相关的事件，特别是3级或4级。观察患者的肝功能、总胆红素、AST和ALT水平，每周两次。患者应保持足够的水和营养供应。由于疾病和治疗诱导的血小板减少症和感染，应给予支持治疗，包括血小板输注和预防性广谱抗生素，尤其是对发热的病人。

表1 护理措施

应用两性霉素B，药物必须现配现用，避光滴注，8～12h输完。应避免剧烈咳嗽，合理饮食，防止便秘，防治消化道出血，必要时可输注同型血小板悬液。低血钾须补钾。指导患者进食温热流质或易消化、清淡富营养的半流质食物。肝肾功能损害停药后自行恢复，用碳酸氢钠碱化尿液，可减轻肾损害。发生静脉血管并发症时，注意穿刺中选择较大的血管，经常更换注射部位。

1.2.3 健康教育 为了尽量减少治疗相关的焦虑，患者及家属需要对化疗有一个基本的了解，尽可能减少人为因素导致的感染。了解输液相关的副作用，尤其是发热，此为准备接受治疗的关键。医疗专业人员应注意在输注治疗药物后，在感染的早期经常监测体温。护士应建议患者携带可能需要的御寒衣服。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，符合正态及方差齐性者组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用完全随机设计样本比较t检验，不符合正态及方差齐性者用秩和检验。治疗后两组间疗效比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 一般情况（表2，3） 共计16例血液系统疾病合并侵袭性真菌感染患者。侵袭性真菌感染之间患者的年龄范围，数据并没有显示有统计学显着性差异（t＝1.23，P＝0.72）。体重比较，两组之间差异无显著意义（t＝1.54，P＝0.87）。

2.2 两组出院时的情况比较（表4）

表2 血液疾病类型感染的人数 （例）

表3 急性输液相关不良反应

表4 两组患者出院时情况比较 （例）

结果显示，由于人性化护理侧重于个体化的护理，侵袭性真菌感染患者得到了更好的护理，侵袭性真菌感染组患者及家属的满意程度高于非侵袭性真菌感染组，差异有显著意义，提示人性化护理有助于侵袭性真菌感染血液病患者康复。

3 讨论

真菌感染是血液系统疾病，特别是血液系统恶性肿瘤治疗过程中常见的并发症。血液疾病患者存在多种易患因素，表现为疾病本身因素和治疗因素。血液肿瘤患者侵袭性真菌感染的发生率和严重程度决定于三大危险因素［4］：（1）既往有真菌感染和消化道黏膜、呼吸道或皮肤真菌定植史；（2）骨髓抑制状态；（3）器官功能损害，如肾功能衰竭、肺功能异常、消化道黏膜炎和严重的移植物抗宿主病（GVHD）等。

常规化疗和抗真菌治疗，患者会对化疗药物和抗真菌药物产生反应［5］。最常见的输液相关的副作用是发热、寒战、低血压和呼吸困难。还有如血小板和中性粒细胞减少，肝转氨酶和胆红素瞬态升高。血液系统疾病抗真菌治疗绝大多数是经验性治疗，护理的重要性不言而喻。机体免疫力的恢复，对于真菌感染的预后至关重要［6］，应提高患者的免疫力。对于真菌感染者，低危患者需常规进行临床评估；中危患者给予经验性抗真菌药物治疗，考虑最佳的真菌培养监测和血清学检测；高危患者一开始就需要预防应用抗真菌药，同时需要严密监视。患者可能会出现不同程度的血小板减少及贫血，需要输注血小板和红细胞，常规检查2d内的血常规，以利患者治疗和康复。

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