FMEA模式在急诊留观病人安全转运中的应用

吴静 谢佩玲 田朝伟

（广州医学院第二附属医院急诊科，广东 广州510260）

急诊留观病人转运存在着许多对患者病情不利，甚至危及患者生命的安全隐患。因此，如何将留观病人安全转运到相应的科室，是极为重要的环节。如果此环节操作不当，不但影响重危患者的进一步诊断和治疗，还可能发生意外和死亡，既影响患者救治过程中的医患关系，还可能产生法律纠纷［1］。2001年美国医疗机构联合评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）要求每家评审合格的医院每年至少进行一项前瞻性危险评估项目，并推荐使用失效模式和效果分析法（failure mode and effect analysis，FMEA）作为完成该任务的工具［2］。FMEA是一种前瞻性、可靠性的分析方法，其核心是医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，采取应对措施，从而有效降低医疗风险事件的发生率［3］。为此，我科2010年7月起应用FMEA的方法，针对急诊留观病人转运途中可能存在的风险因素，评估现存转运流程中存在的失效模式，从而有针对性地优化流程，改善措施。经过半年后的追踪及评价，取得了良好效果。现报告如下。

1 方法

1.1 成立急诊留观病人转运安全团队，团队成员代表不同护理层级，要求在急诊工作3年以上，熟悉专科护理质量评价。团队由12人组成，包括：科护士长1名，区护士长1名，专科护士1名，高级责任护士4名，初级责任护士5名。学历均在大专以上。

1.2 学习FMEA的分析方法，收集目前急诊留观病人转运流程中存在的危险因素，进行集中讨论，采用头脑风暴法画出转送病人的流程步骤，并分步分析潜在的失效模式。

1.3 失效模式编号，讨论和计算每项失效模式的RPN值（危机值）。方法：根据FMEA的评分标准，按1～10分10级评分，团队成员根据目前急诊留观病人转运存在的风险因素全面评估，反复讨论得出失效模式发生的可能性OCC（occasion）、被发现的可能性DET（detection）及其严重性SEV（severity）三个维度的得分，计算RPN值（risk priority number）＝（S）×（O）×（D）（表1）。

表1 留观病人转运流程失效模式的风险分析表

1.4 评估结果，找出RPN值中排在前6位的失效模式为影响安全转运的高危因素，分别为：评估能力不足，转送意外发生后处理不当，回科室病人评估不到位，相关科室联系不足，转运前准备不恰当，交接内容不全面。

1.5 分析原因，讨论计划和改善方法 分析影响安全转运的高危因素的失效原因及后果，制定改进措施，进一步优化急诊留观病人转运流程，充分培训护士，提高评估能力（表2）。

表2 分析转运高危因素失效模式的原因、后果及改进措施

1.6 效果评价方法 通过比较FMEA应用前后对留观病人转运意外发生率的影响并加以评价。自行设计患者转运评估登记表，内容包括日期、床号、姓名、转运原因、已评估病人情况、评估人员、护送人员、时间（送出时间和回科室时间）、转运安全性、接回护士签名。每位病人转运均由高级责任护士进行评估并填写评估表，落实留观病人转运流程，由转运安全团队的护士长收集所有相关信息，并设立运送患者意外事件登记本，做好统计。

2 结果

2010年7月开始实施改进措施，统计对象为改进措施前后留观的转运病人。改进前：2010年1～6月留观转运病人1 054例；改进后：2010年7月～2011年1月留观转运病人1 165例。两组病人一般情况差异无显著意义（表3）。

表3 两组病人的一般资料 例（%）

比较两组病人转运中突发病情变化、转运前未通知相关科室准备导致等候时间较长、输液管脱落或堵塞，影响输液畅通、护送人员病情不熟悉、检查回科后评估不及时5项意外发生情况（表4）。2011年4月FMEA小组成员进行新一轮风险评估，重新计算影响安全转运的高危因素RPN值，并与2010年进行比较（表5）。

表4 两组病人转运意外事件发生情况比较 （例）

表5 影响安全转运的高危因素RPN值比较 （分）

3 讨论

急诊留观区是患者暂时留院观察的区域，其特点是疾病谱广、周转快、流动性大，病人发病原因不明确，需完善相关检查并确定诊断，且以老年病人多，病情复杂且危重，病情发展瞬息万变、可控性差。通过短暂的观察稳定期，多数情况下要住院治疗。进行院内转运存在一定的风险性，文献［4］中高达71%的转运病人在转运途中或检查过程中发生轻微或严重的并发症。因此，具备前瞻性医疗风险管理意识尤为重要。FMEA模式在医疗风险系统管理中有其独特的优势，强调过程的连续性以及各个环节之间的相互促进和制约，是一种流程的改进。风险事件RNP值的确定使所有潜在隐患均可通过它得到量化，从而使医院风险预警度分级的标准化成为现实，使复杂的医疗风险的分级和处理变得程序化、易感知［5］。Tosha B等［6］介绍了美国威斯康星大学医院购买新的静脉输液泵，为减少输液差错的发生，选择FMEA作为一种可靠性分析工具，结果一致认为FMEA程序非常有用。

本研究表明，应用FMEA模式于急诊留观病人转运安全的分析，可全面、清晰地发现影响病人安全转运的相关因素，并找到关键原因，采取对策，加以防范。同时制定相应的改进措施，优化留观病人转运流程，设计患者转运评估表，评估人员由以往的任何护士更改为高级责任护士负责，初级责任护士参与执行，从而避免了初级护士因经验不足，缺乏评判性、预见性思维而评估不到位，导致病人转运意外发生。转运前通过风险评估，有助于降低途中突发性死亡事件的发生，杜绝护理安全隐患［7］。本组资料显示，实施改进的留观病人转运流程和护理措施后，病人转运意外发生率由原来的3.89%降至0.17%，影响安全转运高危因素的改进措施有效。2010年7月～2011年1月留观转运1 165例，出现输液管脱落2例（表3），2例输液管脱落均为搬运不当，病人移动时不慎致输液管脱落。针对该情况，我们联系运送公司相关负责人员参与讨论，共同分析原因，改善方法，提高了搬运的安全性。

FMEA模式的实施，可体现护理群体智慧。在留观病人转运流程危险因素分析实施过程中，小组成员紧紧围绕影响转运安全的可能原因进行分析，并依据自身体验参与讨论，确定的对策切实可行，避免了形式和教条，不仅使转运流程得以改进，而且培养了护理人员严谨的工作态度，提高了护士对患者转运风险的管理意识及病情评估能力，进而规范了护理行为，增强了护士的责任心，提高了病人转运的安全性。

应用FMEA可找到影响留观病人安全转运的关键原因，针对性地采取对策，并加以控制。结果表明，改善措施后影响安全转运的高危因素RPN值下降。表4显示，评估能力不足及回室病人评估不到位的RPN值差异无显著意义，与该两项危险因素发生后被发现的可能性（DET）及其严重性（SEV）有关。转运流程优化的实施，由高级责任护士负责评估，使患者的病情在转运前得到较全面评估，转运前的人员及仪器物品得到合理配备，并及时通知相关科室及说明目前病人的情况，同时制定转运意外发生处理措施与交接的详细内容，做好检查后相关告知，使病人转运整体安全性提高。为进一步证实措施的有效性，我们将定期进行转运风险评估，并结合实际改进措施，继续实施，以持续地改进过程，尽力完善流程。

［1］ 卢勇，苏磊，秦伟毅，等.危重患者院内转运的探讨［J］.中国急救医学，2005，25（6）：457.

［2］ Duwe B，Fuchs BD，Hansen－Flaschen J.Failure mode and effects analysis application to critical care medicine［J］.Crit Care Clin，2005，21（1）：21－30.

［3］ 刘碧瑶，沈毅.“失效模式和效果分析”降低医院医疗风险的研究进展［J］.国外医学卫生经济分册，2005，22（2）：73－76.

［4］ 魏莹，江淑聘，厉晓洁.急诊危重患者院内安全转运探讨［J］.临床医学工程，2008，15（12）：55－56.

［5］ 许苹，许敏，刑茂迎，等.FMEA在医疗风险管理中的应用以及局限性［J］.现代预防医学，2007，34：51－52.

［6］ Tosha B Wettenreck，Kathleen Skibinski，Mark Schroeder，et al.Challenges with the performance of failure mode and effects analysis in healthcare organizations：an IV medication HFMEATM［M］.The 48th Annual Conference of the Human Factors and Ergonomics Society，2004.

［7］ 李红丽，邵力伟，刘国红.急危重病人转运的护理风险及管理对策［J］.护士进修杂志，2007，22（16）：1469－1471.