氯酚胺与黄体酮序贯疗法对排卵障碍性不孕症的疗效观察

何晓凌 何世英 吴均英

当前，随着人们生活习惯与社会环境的变化，我国不孕症的发生率越来越高，约为13.5%[1]。导致不孕症的原因很多，其中排卵障碍是主要病因之一，在不孕症中约占15%～25%[2]，其治疗方法主要是促进排卵，提高受孕率。氯酚胺(Clomiphene citrate)是临床治疗排卵障碍性不孕症的首选，诱发排卵成功率较高，但存在妊娠率低的问题。黄体酮(Progesterone)为孕激素，可拮抗氯酚胺抗雌激素的副作用。2008年7月-2010年7月，笔者所在门诊治疗排卵障碍性不孕症患者142例，采用氯酚胺与黄体酮序贯治疗排卵障碍性不孕症患者71例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择门诊收治的排卵障碍性不孕症患者142例。年龄25～37岁，平均(30.25±2.44)岁，不孕年限2～8年，平均(4.71±3.18)年。根据门诊号将患者分成两组，氯酚胺(CC)组71例，年龄25～35岁，平均(29.63±2.32)岁，不孕年限2～7年，平均(4.52±2.45)年，原发性不孕52例，继发性不孕19例；氯酚胺+黄体酮(CC+P)组71例，年龄26～37岁，平均(30.98±2.14)岁，不孕年限3～8年，平均(4.89±2.36)年，原发性不孕55例，继续性不孕16例。两组患者年龄、不孕时间、体重等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 经治的所有患者在月经周期第1天行腹部超声检查，以排除卵巢囊肿。CC组患者在月经周期第5天起，每日服氯酚胺50 mg，连服5 d；CC+P组采用序贯疗法，患者从月经周期第5天起，每日服氯酚胺50 mg，连服5 d，在月经周期第14天时肌注黄体酮20 mg，每天1次，连续使用14 d，测量血hCG，若阳性，则生化妊娠；停经6～8星期后，行超声检查，若显示孕囊和胎心搏动，则临床妊娠。黄体酮连续用至8星期，高危或精神紧张者可用至12星期。如第1个周期治疗无效，第2周期用氯酚胺100 mg，治疗3周期以内妊娠者为有效，经连续治疗3周期未孕者为无效。两组从月经周期第15天开始行超声检查，记录卵泡数目和大小，测量子宫内膜厚度及子宫内膜类型。卵泡接近成熟时每日做妇科检查，按Insler的标准对宫颈黏液进行评分。

1.3 疗效判定标准 以月经周期作为单位，计算排卵率、妊娠率。(1)排卵诊断标准：①基础体温双相；②超声检查见优势卵泡形成、成熟，直径≥18 mm，于排卵后直径缩小或消失，子宫直肠陷凹内有积液；③阴道脱落细胞学涂片呈周期性变化，可见角化高峰；④排卵后血清孕酮>7.6 nmol/L。(2)妊娠诊断标准：①基础体温持续上升超过20 d；②尿hCG>312 U/L(稀释法)；③超声检查见孕囊或胎心搏动[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜、宫颈、成熟卵泡数目的比较 两组患者在子宫内膜厚度、宫颈评分、成熟卵泡数方面相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。子宫内膜形态比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

表1 两组子宫内膜厚度、宫颈评分、成熟卵泡数目及黄体期雌、孕激素的比较

2.2 妊娠率比较 CC组和CC+P组的妊娠率分别为10.39%、32.64%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，均有对促排卵药无反应(分别为3例、1例)、早期流产(分别为2例、2例)及发生卵巢过度刺激综合征(OHSS，分别为1例、0例)的患者。

3 讨论

不孕症是指夫妻双方性生活正常，未避孕，同居2年而未能受孕。不孕症的原因较多，且极为复杂，如社会、家庭、心理因素等，排卵障碍是女性不孕症的主要原因之一，目前发病率有不断增多的趋势。国内外对不孕症的研究很多，主要目的是促进排卵，提高受孕率，但很多方法都存在有使用不便、副作用大、价钱昂贵等缺点。

氯酚胺是一种非甾体类抗雌激素药物，与雌二醇结构相似，可与下丘脑神经元结合，抑制内源性雌二醇对下丘脑的负反馈作用，从而间接促进下丘脑释放促性腺激素释放激素，达到促进卵泡发育的目的，其排卵率可达70%～95%，但由于氯酚胺的雌二醇作用，可使宫颈黏液量减少，质变稠，不利于精子通过宫颈；氯酚胺抗雌激素作用还可以使子宫内膜变薄，不利受精卵着床；另外，抗雌激素作用还可导致黄体功能不全。所以临床上应用氯酚胺常见的现象是排卵率高，妊娠率低，一般使用氯酚胺的妊娠率仅为25%左右[2]。文献报道，应用氯酚胺后子宫内膜发育不良的发生率可达24%～85%[4]，表现为腺体数量减少，分泌不良，腺体发育滞后于内膜间质等[5-6]。因此，选择一种既促排卵又提供体内足够水平孕激素的简便、经济、安全有效、副作用少、提高妊娠率、减小早期流产率的治疗方法是解决问题的关键。

黄体酮是由卵巢黄体分泌的一种天然孕激素，在体内对雌激素激发过的子宫内膜有显著形态学影响，为维持妊娠所必需。在月经周期后期使子宫黏膜内腺体生长，子宫充血，内膜增厚，为受精卵植入做好准备。受精卵植入后则使之产生胎盘，并减少妊娠子宫的兴奋性，抑制其活动，使胎儿安全生长。

序贯疗法是通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。本研究中，采用序贯疗法，CC+P组患者的子宫内膜厚度、宫颈评分、成熟卵泡数均优于CC组，并且妊娠率也明显高于CC组，但CC+P组与CC组患者在内膜形态上相比无显著性差异。这表明，在氯酚胺促排卵周期中加注黄体酮，互补了单一用药的副作用，可减轻或拮抗氯酚胺的抗雌激素作用，增加成熟卵泡发育个数，提高每月卵子受精的机会，并可增加子宫内膜厚度，改善宫颈黏液质量，明显提高排卵率和妊娠率，是一种简便、经济、安全有效、副作用少、提高妊娠率、减小早期流产率的治疗方法。

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