术前枕大神经阻滞对甲状腺手术患者术后枕下痛的影响

张浩 魏关子 张兰兰 陈卫平

术前枕大神经阻滞对甲状腺手术患者术后枕下痛的影响

张浩 魏关子 张兰兰 陈卫平

目的探讨术前枕大神经(greater occipital nerve，GON)阻滞对甲状腺次全切患者术后枕下痛的影响。方法选择80例ASAⅠ～Ⅱ级择期在全身麻醉下甲状腺次全切除术的甲状腺腺瘤患者，随机分为GON阻滞组(A组)和对照组(B组)，每组40例。A组术前行GON阻滞，观察患者术后8h和24h枕部头痛、颈后疼痛情况，用VAS、VRS进行评估。结果术后12h和24hVAS评分A组明显低于B组(P＜0．05)。术后12h和24hA组中重度疼痛患者明显少于B组(P＜0．05)。结论术前GON阻滞是一种可以明显降低甲状腺手术患者术后枕下痛的方法。

枕大神经阻滞甲状腺次全切除术枕下痛

甲状腺次全切除术为了暴露术野，颈部存在过度后仰，术后很多患者存在枕部和上颈段的疼痛不适，有时疼痛可放散至颞部、头顶或眼眶部，概括为枕下痛［1，2］。目前很多镇痛药如阿片类和非甾体抗炎药可以用于术后枕下痛的治疗，但用量以及不良反应大限制了它的使用，而枕大神经(greater occipital nerve，GON)阻滞是一种治疗枕下痛有效而安全的方法，我们选择80例患者术前行GON阻滞，观察对术后12h和24h枕下痛的影响［3，4］。

资料与方法

1．一般资料:选择80例ASAⅠ～Ⅱ级择期在全身麻醉下甲状腺次全切除术的甲状腺腺瘤患者，随机分为A、B两组，A组为GON阻滞组，B组为对照组，每组40例。其中，男性21例，女性59例，年龄23～58岁，体重47～73kg，患者既往无慢性疼痛病史和应用镇痛药物史。所有患者均在麻醉知情同意书上签名，并同意配合医生收集数据。入室前常规肌内注射鲁米那0．1g，阿托品0．5mg。两组在性别、年龄、手术时间等方面差异无统计学意义(P＞0．05，表1)。

表1 A、B两组患者一般情况比较

2．方法:入室后开放外周静脉，常规监测血压、心率、脉搏、氧饱和度。所有患者均采用静吸复合全麻。麻醉前A组行双侧GON阻滞，患者取坐位，头端正微前屈，进针点为枕外隆凸中点外侧2．5cm的上项线上，回吸无血后注射镇痛液(含泼尼松龙12．5mg、维生素B650mg、维生素B120．25μg和布比卡因25mg)，每侧5ml。B组不给予阻滞。所有操作都是由同一麻醉师完成。记录麻醉和手术时间。术后24h内每8h给予酮咯酸30mg。

3．观察指标:观察患者术后8、24h枕下痛(枕部头痛、颈后疼痛)情况，用视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)和语言评价量表(verbal rating scale，VRS)进行评估。

4．统计学方法:采用SPSS进行统计分析。所有计量资料均采用均数±标准差±s)进行统计描述，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05有统计学意义。

结果

术后12、24h VAS评分A组明显低于B组(P＜0．05，表2)。术后12h A、B两组中重度疼痛分别为5%和47．5%，A组明显少于B组(P＜0．05)，并且没有患者存在重度疼痛(表3)。术后24hB组存在中度枕部头痛和颈后疼痛分别为25%和22．5%，A组则为0%(P＜0．05)，两组术后24h均无重度疼痛存在(表4)。两组术后24h内酮咯酸用量(99．0±13．4mg vs 102．7±14．7mg)无统计学意义。

表2 A、B两组术后各时点伤口疼痛VAS评分比较(n=40)

表3 A、B两组术后12h枕部头痛和颈后疼痛的VRS评分［n(%)］

表4 A、B两组术后24h枕部头痛和后颈部疼痛的VRS评分［n(%)］

GON阻滞后没有发生心动过缓，低血压，心律失常等不良反应，手术后48h内未发现血肿或注射部位感觉丧失等并发症。

讨论

GON为第C2的背侧支，在寰椎与枢椎椎弓板之间后行，于头下斜肌下方穿出并行于头下斜肌与头半棘肌之间，在头半棘肌的枕骨附着处，与枕动脉伴行，一起穿出头半脊肌与斜方肌腱膜孔至皮下，分支至上项线与颅顶之间的皮肤［5］。术中为了暴露术野，在头过度后仰的情况下，GON在横突与筋膜穿出部位可受到持续性压迫和牵拉，由此可致GON内营养血管发生供血障碍，最终导致缺血性GON神经炎而导致枕下痛。有研究表明，术后GON阻滞能有效预防甲状腺术后头痛，解除枕部肌肉痉挛，改善无菌性炎症，使神经营养及卡压得到明显改善，有效预防术后头痛的发生［4］。

在临床疼痛治疗过程中，人们往往把糖皮质激素和局麻药混合在一起，以达到抗炎镇痛目的，本次研究镇痛液成分为泼尼松龙、维生素B6、维生素B12和布比卡因，有研究表明，泼尼松龙通过糖皮质激素受体介导的星形胶质细胞再活化下调和硫酸软骨素蛋白聚糖表达抑制来改善神经修复，促进轴突生长［6，7］。B族维生素对神经系统结构和功能的维持是必需的，维生素B12的镇痛作用可能与其在体内促进核酸和蛋白质合成、选择性阻断感觉神经传导、修复损伤后神经系统组织结构，继而促进正常功能的恢复有关［8～10］。贺端端等［11］研究表明，神经损伤早期给予维生素B12治疗有利于神经修复，所以术前GON阻滞可减少枕下痛可能是由于糖皮质激素和B族维生素及时对损伤的神经进行了修复。

酮咯酸是一种新型的可用于注射的非甾体抗炎药(NSAIDs)，NSAIDs通过抑制环氧合酶，减少前列腺素合成，抑制痛觉超敏，提高痛阈，达到术后镇痛或减轻疼痛的目的，且小剂量短时间对患者血小板聚集及凝血功能没有影响，酮咯酸术后12～48h通常每6h给药1次［12～15］。Eck JC通过大鼠模型研究发现酮咯酸术后早期应用不会引起伤口并发症的发生，本研究应用酮咯酸在术后24h内每8h给予酮咯酸30mg，目的是有效抑制术后切口疼痛，从而使患者对术后枕下痛的描述更加确切。

本研究对照组中超过45%的患者术后12h存在枕下中重度疼痛，这些患者术后枕下痛一般存在2～5天，而GON阻滞组术后12h中重度疼痛者只有5%，而这些症状术后2天基本消失。可见，术前GON阻滞是一种可以明显降低甲状腺手术患者术后枕下痛的方法，值得临床推广试用。

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(收稿:2012-02-16)

(修回:2012-03-01)

Effect of Preoperative Greater Occipital Nerve Block on Suboccipital Pain after Thyroid Surgery．

Zhang Hao，Wei Guanzi，Zhang Lanlan，Chen Weiping．Department of Aesthesiology，403 Clinical Department，210 Hospital of PLA，Liaoning 116021，China

ObjectiveTo study the effect of preoperative greater occipital nerve(GON)block on suboccipital pain after total thy-roidectomy．MethodsEighty ASAⅠ-Ⅱpatients with general anesthetic undergoing selective thyroid gland inferior total excision were randomly assigned to two groups(n=40):group A(GON block)，and group B(control group)．The intensity of pain was measured by using VAS and VRS，and recorded at 12 and 24 hour after operation．ResultsAt postoperative 12 and 24 hours，VAS of occipital headache and posterior neck pain in group A was significantly lower compared to group B(P＜0．05)．The proportion of patients reporting moderate or severe occipital and posterior neck pain at 12 and 24 hours postoperatively in group A was significantly less than that in group B(P＜0．05)．ConclusionPreoperative GON block is an effective technique to reduce suboccipital pain after thyroid surgery．

Greater occipital nerve block;Total thyroidectomy;Suboccipital pain

116021大连，解放军210医院403临床部麻醉科

陈卫平，电子信箱:chenwp2012@yeah．net